石油石化行业安全事故案例分析

二 、国 内 某 气 田 中 央 处 理 厂 爆 炸 事 故 ２００５ 年 ６ 月 ３ 日 １５ 时 １０ 分 ， 某
气田中央处理厂 ６ 号脱水脱烃装置低 温分离器于在投产运行过程中发生爆 炸， 其爆炸裂片引发干气聚集器连锁爆 炸后发生火灾， 事故共造成两人死亡， 直接经济损失近千万元。
１．事故概况 ２００５ 年 ６ 月 ３ 日 ， 该 处 理 厂 组 织
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石油石化行业安全事故案例分析
一 、美 国 某 炼 油 厂 爆 炸 着 火 事 故 １９９７ 年 １ 月 ２１ 日 ， 美 国 某 炼 油 厂
加氢裂解单元发生一起爆炸着火事故， 造 成 １ 人 死 亡 ， ４６ 人 受 伤 ， 以 及 周 围 居 民的撤离。
１．事故概况 １９９７ 年 １ 月 ２１ 日 下 午 约 ７ 时 ４１ 分， 该炼油厂加氢裂解 ２ 段 ３ 号反应器 上的出口管破裂， 轻质气体（ 主要是从甲 烷到丁烷的混合物、汽油和氢气） 从管道 中泄出燃烧引起爆炸和火灾事故。一名 加氢裂解器操作工在反应器下检查现场 温 度 仪 表 时 被 炸 死 ， ４６ 名 工 人 受 伤 ， １３ 名重伤人员被送往当地医院治疗。 ２．原因分析 （ １） 碳氢化合物和氢气泄漏继而引 起爆炸起火的直接原因是 ２ 段 ３ 号反 应器的出口管极度高温 （ 可能超过 ７６０℃） ， 进 而 发 生 破 裂 所 致 ， 高 温 是 由 于反应器的温度偏离操作程序规定的 反应温度引起。 （ ２） 向操作人员强调安全操作反应 器的力度不足。在以往出现温度偏离 时， 没有严格执行“启用紧急泄压系统” 的规定。 （ ３） 在设计和运行反应器的温度监 控系统过程中， 没有很好地考虑人的因 素。在反应器的正常运行时， 操作人员 可通过三种不同的操作系统获取温度 数据， 但并非所有的温度数据都可以立 即采集到， 致使操作人员不能迅速、准 确地作出判断或决策。 （ ４） 监督管理不力。操作人员在本 次和以前发生的温度偏离故障中没有 遵 循 、严 格 执 行 有 关“ 紧 急 程 序 ”的 规 定， 同时也没有及时向领导层报告， 甚 至 这 种 违 反“紧 急 程 序 ”的 行 为 被 领 导 层所认可。 （ ５） 运行准备和维护工作不充分。 控制室内的温度监控器 （ 指数字记录
烧 坏 的 情 况 看 ， 对 于 处 理 规 模 大 、压 力 高的天然气处理厂， 应适当增大装置间 的安全距离。
（ ３） 输气干线沿线阀室应设计自 动远程控制关断功能。由于该沿线阀 室没有设计远程控制关断功能， 发生 事故后只能靠人开车去实施人工关 断， 延长了气源切断的时间， 使着火 时间大大延长。如果具有自动远程控 制关断功能， 实现自动关断， 可以节 省很多时间， 事故损失程度也将大大 降低。
仪） 不可靠， 有时不能使用， 而反应器在 运行中的绝大部分温度数据都是靠这 些仪器记录的。
（ ６） 操作人员培训不够。培训教材 过时， 单元更新培训计划没有制定。操 作 人 员 缺 乏 异 常 操 作 情 形 的 知 识 、以 及 处理紧急程序能力的培训。
３．事故教训 （ １） 管理层不能只 考 虑 成 本 和 生 产 。管 理 层 必 须 让 操 作 人 员 了 解 运 行 目 标 和 存 在 的 危 险 。生 产 装 置 的 管 理 必 须 设置安全操作极限， 必须为操作人员提 供一个在必要时能有效执行的紧急停 车程序。 （ ２） 在设计工艺控制仪表时应考虑 到 便 于 操 作 。加 氢 处 理 反 应 器 的 温 度 控 制应将控制室内所有可以利用的必要 数据汇总在一起， 应使用某种备用温度 指示系统， 以便在仪表发生故障时仍可 继 续 安 全 运 行 装 置 。各 报 警 系 统 的 设 计 应允许将关键的紧急报警从其他操作 报警中分出来。 （ ３） 应对操作人员 实 行 适 当 的 监 督 。监 督 人 员 必 须 保 证 所 有 规 定 的 程 序 得到遵循。 （ ４） 对操作人员加强培训。管理层 必须确保操作人员在工艺单元操作和 化学知识方面接受定期培训， 在使用紧 急停车系统以及何时需要启用该系统 方面接受培训。
（ 黄廷胜供稿） （本 文 图 片 由 Ｉｍａ ｇｉｎｅ ｃｈｉｎａ 提 供 ）
１ ５ 中国石化 ｓ ｉｎｏｐ ｅｃ ｍｏｎｔｈｌｙ ２００７ ／２
１．事故概况 １９９７ 年 ６ 月 ２７ 日 ２１： ０５ 分， 在罐 区当班的职工闻 到 泄 漏 物 料 异 味 。２１： １０ 分 操 作 室 仪 表 盘 有 可 燃 气 体 报 警 信 号 显 示 。泄 漏 物 料 形 成 的 可 燃 气 体 迅 速 扩散。２１： １５ 分油品罐区工段操作员和 调度员去检查泄漏源。２１： ２６ 分石脑油 Ａ 罐和泵房发生燃烧爆炸， 接着乙烯 Ｂ 罐 因 被 烧 烤 出 现 塑 性 变 形 开 裂 ， ２１： ４２ 分发生乙烯突沸爆炸（ ＢＬＥＶＥ） 。此次爆 炸的破坏强度更大， 被爆炸驱动的可燃 物 在 空 中 形 成 火 球 和“火 雨 ”向 四 周 抛 撒； 乙烯 Ｂ 罐炸成 ７ 块， 向四周飞散， 打 坏管网引起新的火源， 与乙烯 Ｂ 罐相邻 的 Ａ 罐被爆炸冲击波向西推倒， 罐底部 的管线断开， 大量液态乙烯从管口喷出 后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管 网 、建 筑 物 、铁 道 上 油 罐 车 等 产 生 破 坏 作用， 大大增加了可燃物的泄漏， 火势 严重扩散。大火直至 ６ 月 ３０ 日 ４： ５５ 分 才被扑 灭 ， 共 动 用 １２３ 辆 消 防 车 、１４９８ 名消防员。
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投运第 ６ 套脱水脱烃装置。上午 １０∶５０ 分左右， 该装置的系统压力（ 介质为氮 气 ） 为 ０．１８ 兆 帕 ， 值 班 人 员 按 投 运 方 案 开始进气建压， 并用肥皂水对各密封 点 进 行 检 漏 ， １１： ３０ 分 ， 低 温 分 离 器 升 压 至 ６．２４ 兆 帕 ， 打 开 第 ６ 套 装 置 干 气 外 输 阀 ， 此 时 Ｊ－ Ｔ 阀 前 端 压 力 ９．４ 兆 帕 ， 低 温 分 离 器 压 力 为 ６．２ 兆 帕 ， 系 统 压 力 正 常 。１２： ４２ 分 ， 停 运 第 ４ 套 脱 水 脱烃装置， 第 ６ 套脱水脱烃装置低温 分 离 器 温 度 逐 渐 降 至 － ２１℃（ 低 温 分 离 器 设 计 最 低 工 作 温 度 为 － ４１℃） ， １３： ００ 再次对各密封点进行肥皂水检漏， 没 有 发 现 漏 点 ， 装 置 运 行 正 常 。１５： １０ 分 左右， 处理厂中心控制室值班人员听 到强烈的爆炸声， 随后看到装置区第 ６ 套装置附近的火光， 操作主岗立即启 动全厂紧急停车程序， 实施火灾爆炸 应急预案。正在生产的 ４ 口气井全部 自动关井， 切断进站气源。同时， 立即 启动消防喷淋系统， 对凝析油储罐进 行喷淋降温。由于自动控制电缆在爆 炸时严重损坏， 出站外输切断阀已不 能实现自动关断， 当时出站外输切断 阀处于着火的下风口， 抢险人员曾几 次试图靠近出站外输切断阀实行手动 关闭， 但终因火势太大， 热辐射温度过 高， 人员无法靠近。只能开车至输气干 线 １ 号 阀 室 （ 距 该 处 理 厂 大 约 １４ 公 里 左 右 ） 进 行 人 工 切 断 输 气 干 线 气 源 ， １６ 时左右关闭了输气干线 １ 号阀室切断 阀 ， １６： ３０ 分 左 右 装 置 区 火 势 逐 步 减 弱 ， １７ 时 左 右 抢 险 人 员 身 穿 防 火 服 进 入出站外输切断阀处手动关断切断 阀， 并打开现场的消防干粉罐， 对管廊 架上着火的导热油管线等着火处进行 扑 救 ， １７： ５０ 分 左 右 装 置 区 火 焰 完 全 被 扑灭。
２．原因分析 （ １） 直接原因是从铁路罐车经油泵 往储罐（Ｂ 罐） 卸轻柴油时， 由于操作工 开错阀门， 使轻柴油进入了满载的石脑 油 Ａ 罐， 导致石脑油从罐顶大量溢出 （ 约 ６３７ 立方米） ， 溢 出 的 石 脑 油 及 其 油 气在扩散过程中遇到明火， 产生第一次 爆炸和燃烧， 继而引起罐区内乙烯罐等 其他罐的爆炸和燃烧。 （ ２） 安全设施上存在问题。该大型 危化品储存区的重要储罐没有必要的 液位报警连锁系统； 可燃气体检测报警 器 数 量 不 够 、位 置 不 合 理 ； 关 键 阀 门 无 信号回讯功能； 消防泵配备不合理（ 在 电源不可靠情况下， 柴油消防泵应 １００％备用） 。 （ ３） 企 业 安 全 教 育 不 够 ， 从 业 人 员 的安全意识淡薄， 敬业精神与责任心不 强， 导致出现不应有的操作失误。 ３．事故教训 （ １） 应 加 强 应 急 管 理 ， 提 高 应 急 处 理能力。由于事发时间为周末， 事故发 生后， 企业一片混乱， 丧失了事故初期 必要的自救功能， 致使事故扩大。 （ ２） 危化品储存区应完善安全防护 技 术 措 施 。一 是 在 设 计 上 应 有 防 止 误 操 作的安全技术措施； 二是在出现操作失 误的情况下， 应有及时发现与信息反馈 的安全警示技术设施。 （ ３） 应 完 善 安 全 管 理 体 系 ， 落 实 各 项 安 全 生 产 管 理 制 度 。从 开 始 卸 轻 柴 油 到发生大爆炸， 历时 １ 小 时 ４０ 分 ， 在 这 期间， 只要能切断“多米 诺 骨 牌 ”事 故 链 中的任何一个环节， 都能有效地制止这 次事故的发生。遗憾的是， 由于该企业 在安全管理体系上的不健全， 对企业内 各个关键环节不能实施有效的安全监 控与检查， 最终酿成了此次悲剧的发 生。■
三 、国 内 某 化 工 厂 罐 区 特 大 火 灾 事 故 １９９７ 年 ６ 月 ２７ 日 晚 ２１ 时 ２６ 分 ，
某化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸 事 故 ， 造 成 ９ 人 死 亡 ， ３７ 人 受 伤 ， ２０ 余 座 １０００～１００００ 立 方 米 装 有 多 种 化 工 物 料的球罐被毁， 直接经济损失约 ３ 亿余 元人民币。
（ ３） 在低温分离器制造过程中， 复 材和基材两种材料制造工艺存在差异， 造成基材产生一定程度的脆化， 导致已 开裂的低温分离器发生破碎解体。
３．事故教训 （ １） 在出 站 外 ５００ 米 左 右 处 应 另 有 手 动 紧 急 关 断 阀 设 计 。该 处 理 厂 进 出 站 紧急关断阀除在站内设计为能实现自 动关断外 ， 在出站外 ５００ 米 左 右 处 应 另 有手动紧急关断阀设计， 如果有这样一 个手动紧急关断阀， 这次事故中就会更 快地切断输气干线回顶气源， 站内着火 时间就可以大大缩短， 事故损失也将会 大大降低。 （ ２） 对 于 处 理 量 大 ， 压 力 高 的 天 然 气处理厂， 应适当增大安全距离。该处 理厂总平面布置虽能满足目前消防设 计规范要求， 但从第 ５ 号装置部分设备
２．原因分析 （ １） 低温分离器爆炸是在正常操作
１ ４ 中国石化 ｓ ｉｎｏｐ ｅｃ ｍｏｎｔｈｌｙ ２００７ ／２
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条件下发生的物理爆炸， 事故的过程是 低温分离器在爆炸泄漏后， 其爆炸裂片 击穿附近的干气聚结器， 导致干气聚结 器发生连锁爆炸后着火， 裂片呈宏观脆 断特征。
（ ２） 焊接缺陷是引起低温分离器开 裂的主要原因。