腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)

万方数据
分享。 一、定义
腰椎管狭窄症是指由于先天或后天因素所致的
腰椎椎管或椎间孑Ｌ狭窄，进而引起腰椎神经组织受
压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源 性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。
二、症状
特征，一般症状重，体征轻。诊断时需结合症状、体 征和影像学特征综合考虑，并除外其他疾病，如血管 源性间歇性跛行、肿瘤等。
六、治疗
早在１９５４年就有学者指出，间歇性跛行是腰椎 管狭窄症的典型体征，目前对于该症状的认识进一 步深入，认为除神经源性间歇性跛行外，部分患者可 表现为特殊体位下的神经源性跛行症状，部分患者 上述症状可于前倾、前屈、蹲位缓解，过伸位加重。 患者可伴有腰背部疼痛及下肢放射痛，多以固定的 脊神经分布区为主，可伴有感觉异常，如麻木、酸胀、 针刺感、肢体发凉等。部分狭窄较重的患者可出现 二便异常或障碍，较少发展为失禁表现。可出现足
则：主要针对责任节段及不同的腰椎管狭窄类型，结 合身体状况选择个体化治疗方案。（２）减压原则： 充分减压，切除全部致压物（增生的骨质、黄韧带、 椎间盘、小关节），恢复神经根游离度。（３）安全性 原则：优化减压顺序（相对压迫较轻处开始，多为中
线逐渐向两侧的椎板、黄韧带、小关节进行减压），
北京大学附属人民医院（王波）；北京大学附属第三医院（党 耕町）；北京大学附属第三医院（陈仲强）；北京大学附属第 三医院（刘忠军）；北京大学附属第三医院（郭昭庆）；北京大 学附属第三医院（齐强）；北京大学附属第三医院（孙宇）；北 京大学附属第三医院（孙垂国）；北京大学附属第三医院（王 少波）；北京大学附属第一医院（李淳德）；北京市红十字朝 阳医院（海涌）；北京市红十字朝阳医院（臧磊）；北京市红十 字朝阳医院（杨晋才）；北京市红十字朝阳医院（鲁世保）； 北京协和医院（沈建雄）；中国康复研究中心北京博爱医院 （洪毅）；内蒙古医科大学二附院（霍洪军）；复旦大学附属华 山医院（姜建元）；第四军医大学西京骨科医院（雷伟）；中 山大学附属第一医院（刘少喻）；第二军医大学附属长征医 院（刘祖德）；解放军第三Ｏ六医院（马华松）；北京武警总医 院（彭宝淦）；南京大学医学院附属鼓楼医院（钱邦平）；卫生 部北京医院（孙常太）；成都军区昆明总医院（汤逊）；空军总 医院（伍骥）；天津医院（夏群）；苏州大学附属第一医院（杨 惠林）；第二军医大学附属长征医院（袁文）；中山大学附属 第一医院（郑召民）；吉林省中医院（冷向阳）；中山大学附属 第一医院（龙厚清）；新疆医科大学第一附属医院（盛伟斌）； 中南大学湘雅二医院（吕国华）；中国医科大学附属盛京医 院（王欢）；首都医科大学附属北京天坛医院（刘宝戈）；北京 三Ｏ九医院（马远征）；北京军区总医院（孙天胜）；北京军区 总医院（李放）；安阳市中医院（高雁卿）；安阳市中医院（王 晓琼）
具治疗，可增加腰椎稳定性，改善腰椎矢状位及冠状
三、体征 症状多、体征少，是该病的典型特点。患者骨科
专科查体往往无明确的阳性体征。部分患者可出现
位平衡，早期疗效肯定，注意同时配合腰背部肌肉锻 炼，避免长期佩戴而引起的腰背肌肉无力；对于症状 明显患者，可予以ＮＳＡＩＤＳ类药物、神经营养及促进 修复类药物、硬膜外类固醇注射治疗。
本共识专家组名单：北京大学附属人民医院（刘海鹰）；
表１腰椎管狭窄症的手术方法选择
手术方式 腰椎后路单纯减压手术 腰椎减压融合术
（ＡＬＩＦ／ＰＬＦ／ＰＬＩＦ／ＴＬＩＦ）
推荐适应证 腰椎稳定性良好，预期减压术后无腰椎不稳的腰椎管狭窄症。 存在腰椎不稳或退变性畸形（滑脱或侧弯），以及减压术后预期会出现腰椎不稳 的腰椎管狭窄症。 轻度或中度腰椎管狭窄且稳定性良好 术前融合相邻节段已有中度以上退变，预期可能出现临近节段退变的腰椎管狭 窄症，但此手术方式能否预防临近节段退变尚存在争议。 轻度或中度１～２个节段的腰椎管狭窄症。 轻、中度腰椎管狭窄症，＜Ｉ度的腰椎滑脱症，Ⅱ度及以上腰椎滑脱不建议
２．手术治疗：手术治疗适应证如下：下肢疼痛，
腰部过伸试验阳性。有些学者尝试让患者在走步机 上进行步行耐量试验，以此判断相对狭窄程度。部 分患者可出现肌力、腱反射、感觉异常。
四、影像学
症状严重影响生活；存在客观神经损害体征，如下肢
感觉减退、下肢肌肉萎缩、下肢肌力下降；典型的神 经源性间歇性跛行症状，行走距离＜５００ ｍ，症状严
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．标准与规范．
腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识（２０１４年）
腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识组
近年来，国内外腰椎学术会议针对腰椎管狭窄
ｘ线可见腰椎前凸减小，可合并侧弯或滑脱，椎 间隙塌陷，骨赘形成，关节突关节增生、内聚。
ＣＴ、ＭＲＩ和腰椎管造影是重要的诊断工具。ＣＴ
症手术适应证、方式及疗效进行了系统的研究及探 讨，形成了一些初步的临床指导意见。其中，北美脊
柱协会于２０１１年制定的腰椎管狭窄症诊治指南获 得了较为广泛的认同。在国内，中华医学会骨科学 分会学术年会（ＣＯＡ）、中华医学会骨科学分会北京
及ＭＲＩ上可见黄韧带、关节突增生，病变椎体上、下 缘骨质增生，压迫神经根或硬膜囊，病变椎间盘突出 压迫同节段硬膜囊、单侧或双侧神经根。ＭＲＩ上还 可见腰椎曲度改变，病变椎间盘信号减低，退变节段 上、下终板信号改变。对于ｃＴ和ＭＲＩ上未见明显 硬膜囊或神经根受压的，可考虑行腰椎管造影，阳性
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１４．３５．００２
通信作者：刘海鹰，１０００４４北京大学人民医院脊柱外科，Ｅｍａｉｌ
ｋｅｖｉｎｗａｎｌ９２７＠１６３．ｃｏｍ
重影响生活；症状持续存在且保守治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ３个月不好 转，症状严重影响生活。手术原则：（１）个性化原
万方数据
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术中注意精细操作，必要时采用术中神经电生理监
测。（４）生物力学原则：有限减压、尽量保留脊柱
中、后柱结构，避免过多的去除关节突关节，若减压 造成腰椎节段性不稳需同时进行融合内固定治疗。
（５）微创化原则：尽可能缩短手术及麻醉时间，减少
出血量，减少软组织牵拉、损伤，减小手术切口。
（６）控制社会成本：严格按照阶梯化治疗理念规范 治疗策略，避免不必要的社会开支。手术方法选择 见表１。 七、康复及术后注意事项 术后根据患者病情及术后恢复情况，尽早在医 护人员辅导下下地活动并指导进行功能锻炼。于术 后１、３、６个月及１年规律复查Ｘ线，必要时可行 ＭＲＩ检查。嘱患者加强腰背肌肉锻炼、避免久坐久 站、弯腰负重。
者可见硬膜囊或神经根袖造影剂充盈缺损或欠佳， 尤其在动力位造影时，可显示不同体位下硬膜囊及 神经根受压情况。 五、诊断 腰椎管狭窄症的诊断主要依赖于症状及影像学
学术年会（ＢＯＡ）等会议针对腰椎管狭窄症手术 治疗亦达成了部分专家共识，但缺乏较为系统的阐 述。现通过多家大型三甲医院合作，形成了本腰椎 管狭窄症诊疗规范的专家共识，在此与广大同道
采用。
腰椎非融合技术 （棘突间动态稳定装置、腰椎前路人工椎间盘置换） Ｔｏｐｐｉｎｇ—ｏｆｆ手术 椎间盘镜或椎间孔镜技术（ＭＥＤ／ＰＥＬＤ） 微创侧前方椎间融合（ＤＬＩＦ／ＸＬＩＦ）＋经皮椎弓根 内固定手术 其他手术方式
因国内应用较少，未予以讨论。
（收稿日期：２０１４－０５－２９）
（本文编辑：秦学军）
部背伸无力或不能，也可有足趾无力表现。
１．保守治疗：保守治疗主要包括以下几个方 面：发病初期患者卧床休息多可获得较好疗效；指导 患者避免久坐、弯腰、负重等，养成良好的生活工作 习惯，避免受凉，适度减轻体重有助于改善症状并延
缓退变病程；积极进行腰背部肌肉锻炼；适度牵引往
往对发病初期、退变尚不严重的病例有较好的疗效， 有学者认为按摩、针灸、电疗、热疗等治疗均存在较 为肯定的近期疗效，但远期疗效尚不明确；腰围或支