颅脑外伤并发症：外伤性癫痫

颅脑损伤并发症-外伤性癫痫

概述

外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，早者于伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈后多年后开始突然发作。并非所有的脑外伤病人都并发癫痫，发病的时间、情况不同，差异也很大。外伤性癫痫的发生以青年男性为多，可能与头伤机会较多有关。另外，遗传因素与外伤癫痫亦有一定关系,有癫痫家族史的患者，头外伤后更易发生癫痫。一般说来，脑损伤愈重并发癫痫的机会愈大，并且开放性脑损伤较闭合性者多。

病理改变

早期癫痫（即刻或近期发作）指伤后24小时内发生癫痫，约占30%，可能与脑实质损伤、颅内出血、凹陷骨折压迫或局部脑组织缺血、水肿及生化改变有关。有人认为早期癫痫，常预示有引起晚期习惯性癫痫的可能。中期癫痫（延期或晚期发作）系指伤后24小时至4周内发生的癫痫，多因脑组织挫裂伤、颅内出血、脑水肿肿胀及软化等病理改变有关。上述早期和中期的癫痫主要源于急性脑实质损伤、颅内血肿特别是急性硬脑膜下血肿，或源于脑损伤后继发性组织反应及创伤的愈合过程。这类病理生理变化可以在一定的期间内逐步缓解和恢复，故不一定都导致反复发作性癫痫，且常属部分性发作，若对药物治疗反应较好或能自行缓解，则无需手术治疗，投给适量的抗痫药物加以预防或控制发作即可。晚期癫痫（远期或习惯性发作）是指伤后4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫，往往呈重复性习惯性发作。此类癫痫的发病很难预料，颅脑外伤后遗忘症状延长及早期曾有过抽搐的病人，较易发生晚期癫痫。

诊断

既往无癫痫发作史，而于伤后出现癫痫发作，对于脑组织损伤部位与痫灶相符合的局部性发作而伤前无癫痫病史的患者，不难确诊。除临床表现及其特点之外，尚须依靠脑电图检查。源于大脑皮质的癫痫波常为高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波综合，位相一般为阴性；病灶深在者，其波形多为尖波或尖慢波综合，波幅较低，位相有时阴性，有时阳性。

临床表现

除小发作与双侧严重肌阵挛以外，任何类型的癫痫均可出现。额极脑膜脑癫痫常引起无先兆的大发作型；额顶中央区病灶常引起对侧肢体运动或感觉性局限性发作；颞叶病灶引起精神运动性发作，枕叶病灶多有视觉先兆。多数病人的发作类型较固定，少数可有改变，早期及中期癫痫病人在2年或稍长的期间内自行缓解而停止，但晚期癫痫常有加重的趋势，可由局部性发作而演变为全身性发作，严重时并有记忆力减退、人格障碍、智力低下等表现。

治疗

对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗菌药物治疗。一般应根据发作类型用药，如大发作和局限性发作，选用抗癫痫药物的顺序为苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑痫酮或丙戊酸钠；小发作则常用丙戊酸钠、乙琥胺、安定或苯巴比妥；精神运动发作则首选卡马西

平，其次为苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、丙戊酸钠或安定；肌阵挛发作则宜选用安定、硝基安定或氯硝基安定等。用药的原则是使用最小剂量，完全控制发作，又不产生副作用，故剂量应从小开始，逐渐增加到完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划地服药。所选定的药物一旦有效，最好是单一用药，不轻易更换，并行血药浓度监测，维持血药尝试直至完全不发作2～3年，再根据情况小心逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈。对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗，在脑皮质电图监测下将脑瘢痕及癫痫源灶切除，约有半数以上的病人可获得良好效果。

救治措施

1.癫痫发作时的急救方法：

（1）.癫痫发作开始时，应立即扶病人侧卧防止摔倒、碰伤。

（2）然后解开其衣物，以保持呼吸道通畅。

（3）使其头侧立，让唾液和呕吐物尽量流出口外。

（4）如有戴假牙者，取下假牙，以免误入呼吸道。

（5）口中置压舌板，防止舌头咬伤。

（6）抽搐时，不要用力按压病人肢体，以免造成骨折或扭伤。

（7）发作过后昏睡不醒，尽可能减少搬动，让病人适当休息。

（8）遵嘱给予药物，密切观察病情

2、癫痫患者平时应注意的事项：

（1）不能骤减或停服药物，以免引起癫痫持续发作。

（2）克服自卑感及恐惧心理，避免疲劳、紧张等诸因素刺激。

（3）加强体质锻炼，起居有规律，忌烟、酒、茶、咖啡等刺激性食物。

（4）不要开车、游泳、夜间独自外出等，如有发作预兆，应立即卧倒，避免跌伤。

鉴别诊断

1.去脑强直，也叫去大脑强直，是因病变损害，使大脑与中脑和桥脑间的连系中断，影响了上部脑干的功能所致。常见于重症脑出血昏迷期，天幕疝晚期，脑室出血，中脑、桥脑出血以及其他原因引起的严重脑干损伤等。其主要表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张，病人常呈深昏迷状态，伴

有呼吸不规律及全身肌肉抽搐。

2.去皮强直，也叫去皮层强直，是因病变损害，使大脑皮质广泛损害所致。常见疾病缺血缺氧性脑病,大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等。典型体征:上肢屈曲,下肢伸直，屈肘,肩部内收,腿及踝部伸直。

3.三者均有肢体强直的表现。癫痫为一过性发作，可反复发作，去脑强直及去皮强直则持续时间较长，间断恢复，易激惹；癫痫可引起全身肌肉或肢体抽搐，伴有呼吸节律改变，一般有缺氧表现，去脑强直及去皮强直也可有肢体抽搐呼吸节律的改变，但一般无缺氧表现。

小结

颅脑外伤患者，可继发外伤性癫痫，也有去脑强直及去皮强直表现，在临床护理工作中，我们应该密切观察患者的临床表现，加以鉴别，遵嘱给予正确的药物及护理措施，提高护理质量。

文献：

1.《王忠诚神经外科学》王忠诚，湖北科学技术出版社，2005年

2.《外科护理学》路潜李建民，北京大学医学出版社，2006年