儿童社区获得性肺炎的病原和治疗

・诊断标准・治疗方案・

收稿日期:2008-12-22。

作者简介:马红秋,女,住院医师,硕士学位,研究方向为呼吸系统疾病。通讯作者:辛德莉,女,主任医师,硕士生导师,研究方向为呼吸系统疾病,电子信箱xindl48@sina .com 。

儿童社区获得性肺炎的病原和治疗

马红秋,辛德莉

(首都医科大学附属北京友谊医院儿科,北京100050)

Pa thogen and Therapy of Comm un ity -Acqu i red Pneum on i a i n Ch ildren

MA Hong -qiu,X IN D e -li

(Depart ment of Pediatrics,Beijing Friendshi p Hos p ital Affiliated to Cap ital Medical University,Beijing 100050,China )

摘要:肺炎是我国儿童的常见病和多发病,各年龄组患儿肺炎的病原和临床表现也各有不同。随着抗生素的不断应用,儿童肺

炎的耐药也逐年上升,治疗也有所变化。现通过对儿童社区获得性肺炎病原、诊断和治疗的分析,对目前国内外儿童社区性肺炎的现状进行总结,旨在对诊治儿童社区获得性肺炎提供帮助。

实用儿科临床杂志,2009,24(4):318-320

关键词:肺炎;病原;诊断;治疗;儿童中图分类号:R725.6 文献标志码:A 文章编号:1003-515X (2009)04-0318-03

肺炎是我国儿童的常见病和多发病。20世纪70年代中华人民共和国卫生部将其列为4种儿童常见病之首。如何划分及诊断、治疗肺炎是大家一直关注的问题。依据病原是在社区内还是医院内将肺炎分为社区获得性肺炎(CAP )和院内获得性肺炎(HAP )。CAP 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,是相对于HAP 而言的。本文就CAP 的病原学、诊断及治疗进行分析。

1　病原学

多种病原微生物均可引起肺炎。病毒、细菌、非典型微生物(包括支原体、衣原体、军团菌等)是3大类主要病原。据统计,发展中国家<5岁儿童约400万例/a 死于

CAP,占该年龄组儿童死亡总数的30%。CAP 的病原复

杂,各国研究结果存在差异。这可能是由不同国家地理位置、经济水平、研究病例所选儿童年龄组及检测方法、判断标准不同引起。同时由于存在混合感染也导致了在同一研究中检测出不同病原。英国的一项研究通过对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及病毒抗体检测发现混合感染达41%

[1]

。

1.1　病毒抗原　病毒是婴幼儿CAP 感染常见的病原,也

是小儿CAP 病原学区别于成人的重要特征。病毒病原的重要性是随年龄增长而下降

[2]

。同时病毒病原有明显的

地域性和季节性,有时呈流行性特征。目前呼吸道合胞病毒(RS V )是引起CAP 的首位病原,其次是副流感病毒

1、2、3型和流感病毒甲型、乙型。李　军等

[3]

对上海地区

2005年住院的342例急性下呼吸道感染患者进行检测发

现以RS V 和鼻病毒为主。同时还应注意病毒变异,新发病毒的可能性,如冠状病毒、人禽流感病毒、博卡病毒。

邓　昱等

[4]

在39例持续喘息患儿呼吸道分泌物标本中

检出12例博卡病毒,发现与RS V 病毒感染患儿比较,除发热例数相对较多外,其他症状与RS V 相似。

1.2　细菌病原　细菌感染的检测因受检测方法和获取

标本的限制,其比例难以确定。目前多以发达国家小儿

CAP 细菌病原谱作为参考:肺炎链球菌及流感嗜血杆菌

为主,肺炎链球菌感染占15%～30%。欧洲和美国肺炎链球菌结合疫苗的应用使儿童CAP 的发病率减少35%。

1.3　非典型微生物病原　肺炎支原体(MP )、衣原体也

逐渐被大家所认识。发病高峰为学龄前和学龄儿童。近年来婴幼儿感染的报道也逐渐增多。MP 是5～15岁儿童CAP 常见病原,占10%～30%。

1.4　混合感染　一般认为年龄越小越易发生。婴幼儿

混合感染的病原主要是病毒和细菌,年长儿多为细菌和非典型微生物。

非典型微生物主要为年长儿童CAP 的常见病因,而肺炎链球菌贯穿各年龄的始终

[2]

。新生儿尤其是早产儿

因自身免疫功能差,机会致病菌的感染不容忽视。随着各种抗生素,特别是高档抗生素的应用,耐药问题已成为全球性难题。既往耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRS A )是HAP 的病原体,但近年来儿童CAP MRS A 感染不断上升,国外研究表明,2001-2004年儿童CAP MRS A 感染增长了2倍

[5]

。近年来发现MP 有耐药现象,并有上升趋

势。2002年4月-2006年12月日本一项研究从3678例儿童CAP 患者共分离出380株MP,其耐药率增加了

30.6%

[6]

。辛德莉等

[7]

通过对2003年3月-2006年

6月370例呼吸道感染患儿分离MP 标本50株,耐药株占46株。其中44株来自病房患儿,均耐药;6株为门诊患

儿,其中2株耐药。标本来源大部分为病房患儿,考虑可能与取标本前大部分患儿院外均用过大环内酯类药物,敏感菌已被抑制,故结果中均为耐药株。虽然该结果不能真正反映MP 的耐药率,但也在一定程度上提示应重视

MP 耐药问题。

2　检测方法

病毒性呼吸道感染缺乏特异性临床表现,病原学检测是诊断病毒性感染的重要手段,对于细菌病原标本的获取,是目前的难点。如何获取合格的细菌培养标本,减少细菌培养及药敏滞后的时间,开发新的检测方法,是指导临床科学选用抗生素的指征。中华医学会呼吸病学分会指出细菌标本主要来源于痰液、支气管肺泡灌洗液、经纤维支气管镜或人工呼吸道吸引的下呼吸道标本、经防污染毛刷采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活检标本、尿液等[8]。而对儿童来说,标本获取难度较大,有创伤性限制了标本的获取。当然病原学的结果只是证明细菌存在于呼吸道,检测出的病原是定植菌还是致病菌,并无明确标准,也可能还存在其他细菌混合感染。对于MP感染,多采用血清及咽拭子培养,但也存在滞后性,应用PCR检测咽拭子的方法有一定的局限性。

3　诊断

WHO关于肺炎的定义指肺炎是一种伴呼吸急促的发热性疾病,这种呼吸急促需除外其他原因所致。国际儿科Sep sis会议制定了新的重症CAP标准[9],诊断包括至少2项临床表现,加上发热、呼吸急促、实验室检查和X线胸片证实。

3.1　临床表现　咳嗽;新出现下呼吸道分泌物,分泌物性质变化或量增加,或需吸引;听诊有啰音、支气管呼吸音、支气管羊音、呼吸音降低;呼吸困难;低氧血症[吸室

内空气时p

a (O

2

)<7.98kPa]

3.2　生命体征　发热(口腔、直肠或腋下温度:3～24个月38.3℃;2岁以上≥38.0℃);呼吸急促。

3.3　实验室检查　WBC>15.0×109L-1和杆状核0.10,或WBC<

4.0×109L-1。

3.4　X线检查　开始治疗48h内,胸片显示与感染相符合的新浸润影(间质、支气管、肺泡)、实变、空腔、脓肿或肺疝。注意摄片时患儿液体平衡状态。如果48h内患儿补液或利尿治疗,可进行重复摄片。

4　治疗

虽然理论上对CAP的病原逐一进行了分析,但实际中相当一部分患儿存在混合感染,而且,在目前实验室条件下,高达50%患儿查不出病原菌,同时细菌培养及药敏存在滞后性。所以,对于CAP的治疗仍为经验性选择。近年来儿童CAP治疗的方案并无太大变化。

4.1　病毒性肺炎　一般治疗:环境安静,保证患儿休息,避免过多治疗措施。室内注意通风。注意隔离,尽量防止继发细菌或其他病毒感染。超声雾化、拍背吸痰是简单易行的呼吸治疗手段。抗病毒治疗:轻者可用三氮唑核苷雾化吸入,重症患儿可考虑应用I g。同时针对不同病原的病毒性肺炎,也有不同的治疗手段。如巨细胞病毒首选阿昔洛韦,RS V感染因其易引起喘憋,体位及吸氧是非常重要的手段。4.2　细菌性及非典型微生物肺炎　所用抗生素应至少覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型微生物,必要时包括金黄色葡萄球菌。轻中度肺炎以青霉素和第一代头孢菌素类首选,备选第二代头孢菌素,重度肺炎视具体情况可选用下列方案:(1)阿莫西林加克拉维酸或氨苄西林加舒巴坦;(2)头孢呋新、头孢曲松或头孢噻肟;(3)甲氧西林敏感黄色葡萄球菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌肺炎选用苯唑西林或氯唑西林;(4)重度细菌肺炎选用头孢曲松或头孢噻肟。对于危及生命的重症肺炎,建议早期使用广谱强效的抗生素治疗,待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗,或降阶梯治疗;(5)高度怀疑MP者选用大环内酯类。同时也应知道,20世纪末,病菌耐药已经成为全球性的难题。抗生素的滥用诱导细菌产生耐药,使临床病程迁延,产生并发症,甚至治疗失败。所以经验用药还要根据实际情况。包括感染的严重程度、病程、患儿年龄、既往应用抗生素的情况、病原学结果。同时新的抗生素的出现也对耐药菌的治疗有了更好的选择。如吉米沙星(gem iflexacin)、肯立克(telithr omycin)、力耐唑(linezolid)、厄地培南(ertapenem)已在国外广泛应用。MP感染主要应用大环内酯类药物,但近年来国内外有关MP临床耐大环内酯类抗生素分离株的报道日益增多[10212]。对于耐药的MP肺炎,其对四环素族和喹诺酮类抗生素有敏感性。但考虑到四环素族和喹诺酮类对儿童的不良反应,可根据病情程度,权衡利弊,酌情应用。也可应用中西医结合疗法,免疫治疗。重症进展快患儿可予甲泼尼龙或丙种球蛋白。疗程上,抗感染治疗一般于热退和主要呼吸道症状明显改善3～5d停药,但疗程视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗生素的指征。对于普通细菌感染,如肺炎链球菌,用药至患儿热退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌属或厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗生素疗程≥2周。对于非典型病原体,疗程应略长,如MP、肺炎衣原体感染患者建议疗程为10～14d,军团菌感染患者疗程建议为10～21d[13]。

参考文献:

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[3]李　军,朱启镕,俞　蕙,等.上海地区儿童急性下呼吸道感染常见

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