重症病人血糖控制及意义

外源性
•皮质醇类 •免疫抑制剂 •拟交感类药物 •治疗与复苏中过多的碳 水化合物输注 •CRRT治疗中置换液配置 不适
胰岛素给药方法与途径的选择
持续静脉泵入 间断静脉推注入
间断皮下注射
持续静脉泵入
+ 间断静脉推注
血糖监测方法的影响
操作过程的准确性的影响 试验并发症的影响
试验中生物学因素的影响
操作过Байду номын сангаас的准确性的影响
Demechuk AM et al. Stroke. 1999;30:34 Fietsam RJr et al. Am Surg. 1991;57:551 Zerr KJ et al. Ann Thorac Surg. 1997;63:356~61
高糖血症与预后
• 动物研究显示：高血糖使内毒素休克加重，而胰岛 素治疗可改善其预后。
• 安友仲，1998 - 30例择期大手术带气管插管入SICU的病人， - 全部应用机械通气， - 既往无糖尿病史，未输注葡萄糖， - 应激性高血糖的发生率是100％。
• 国内外报导一致认为：病情越重，应激越重， 血糖升高就越明显，预后也越差 。
应激性高血糖症
交感N兴奋↑ ↑儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素…
9.6
100~119mg/dL
12.5
>300mg/dL
42.5
血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。
Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478
重症病人血糖调控影响因素
内源性
•隐性糖尿病患者 •有糖尿病家族史者 •老年，长期卧床者 •胰腺炎患者 •严重感染或炎症患者 •低氧血症者 •低温 •尿毒症 •慢性与急性肝病患者
注意事项
• 提示1——一定要注意实验室和指尖测量的设备使用与结果判断。 • 提示2——注意及时检查或更新设备、注意定期校正设备参数。 • 提示3——严格操作。最大限度地避免操作误差。 • 提示4——需要反复教育、监督与交流使用情况。 • 提示5——建议有条件时应当：
间断抽查实验室检查进行比较，避免误差
• 狗冠状动脉结扎及再灌注研究显示，应激性高血糖 降低了选择性线粒体KATP通道激活剂的活性，消弱 了其缩小梗塞面积的作用。↑梗塞面积。
• 应激性高血糖对I/R损伤后的组织修复、伤口愈合 及对病原菌的防御等方面都将产生有害的影响。
Ling PR et al. Metabolism 2000, 49:611-615 Judy R et al.AJPHCP 2001;280:H1744~50
• 血球压积水平＜30% ，或＞ 55% 在一些血糖测量仪可 能出现读数降低。但换代产品对血球压积的调整精确度 大约在20% and 60 %。『美国FDA要求血糖仪的误差 低于20％（测定范围 30–400 mg/dl ）』
试验中生物学因素对血糖影响
• 实验室常规检测的为血浆血糖水平。大部分指尖 血糖测定为全血糖含量。全血中的血糖约比静脉 血浆内糖含量低约10–15% （受红细胞浓度影 响）。新的血糖仪可将全血结果转换标定成血浆 结果。
高血糖对SICU病人预后的影响 —by Krinsley JS
Krinsley JS et al:
• Mix- ICU (Stamford)
• 回顾分析: Oct.1, 1999~Apr.4, 2002， n=1826
• 血血糖糖升浓高度水（平m与e预a后n）关系
ICU病死率 %
80~99 mg/dL
• 现今观点：非糖尿病病人出现高血糖是由于胰 岛素抵抗所致，因而它并非仅仅是机体的一种 适应性、有益的反应。
应激性高血糖（SHG）定义
• 严重创伤、重症感染等严重应激状态下， 在多种细胞因子与内分泌物质的作用下，机体内 环境的稳定性遭到破坏，产生了一系列的内分泌 代谢紊乱，伴有胰岛素抵抗的高血糖，是糖代谢 改变的突出特点，被称为应激性高血糖(Stress Hyperglycemia)
应激性高血糖的管理
• 传统血糖控制概念： 控制血糖于<200mg/dL； 主要目的—改善细胞免疫功能，高渗性利尿与非 酮症昏迷，酸碱失衡…
• 当今—强化胰岛素治疗观念： 在血糖严密监测指导下，严格控制血糖水平于理 想或正常水平。 目的：改善重症病人的预后，降低死亡率。
McCowen KC et al. Crit Care Clin 2001; 17: 107-124 Mizock BA et al. Am J Med 1995; 98: 75-84
重症病人的血糖控制 及意义
打击
对炎症、创伤和缺血/再灌注损伤的反应，休克 免疫与代谢反应上调
细胞因子释放 蛋白质裂解
胰岛素抵抗
合并有胰岛素抵抗的高血糖是重症病人或 疾病的危重时期的糖代谢改变的特点。
• 早期观点：非糖尿病病人出现血糖升高是机体 的适应性反应，以满足应激时大脑、心脏对糖 的需求，而且并不认为会影响预后。
胰岛素抵抗 IR
TNF-α，ILs
Ins-R, GLUT, Mg+等
糖原分解， 糖异生增加
胰岛素浓度↑ 胰岛素敏感性和反应性↓
血糖升高
胰岛素浓度升高
高血糖症与预后
• ↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率 • ↑冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率 • ↑外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率 • 影响急性缺血性脑卒中的预后 • 影响代谢与内环境平衡 • 影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果 （tissue-type plasminogen activator）
应激性高血糖症
• 1877年Claude Bernard 首次提出。 • 是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的
结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。 • 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否
合并有糖尿病。 • 血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独
立的因素影响着重症病人的预后。
应激性高糖血症的发生
• 设置、校正、读数 • 采血部位、留取标本 • 试验条标号是否合适 • 插入的不准确等
试验并发症的影响
• 频繁监测给病人带来的痛苦与并发症（频繁动/ 静脉采血的医源性失血/贫血、损伤、继发感染 等）对严格血糖控制造成了潜在的障碍和影响
试验中生物学因素对血糖影响
• 动脉血糖浓度比末梢血糖浓度高约5 mg/dl；比静脉约 高10 mg/dl 。