完整病历模板
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
病历模板范本样例展示
病历模板范本样例展示病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁地址：XXX 电话：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：头痛、恶心、乏力现病史：患者于两周前开始出现头痛症状，随后伴有恶心和乏力感。
头痛呈持续性隐痛，无明显加重或缓解规律。
伴有恶心感，但未出现呕吐。
乏力感持续存在，尤其在上午感觉最明显。
就诊时症状有所缓解。
既往史：1.高血压。
患者自十年前被诊断为高血压，长期口服降压药物控制。
2.糖尿病。
患者由五年前被诊断为糖尿病，每天注射胰岛素控制血糖。
3.冠心病。
患者于三年前被诊断为冠心病，目前服用硝酸甘油控制心绞痛发作。
4.其他疾病史。
否认其他重要疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，口唇轻度苍白，无明显胸闷或呼吸困难。
神经系统检查：生理反射完整，无明显异常。
头部检查：颅骨未见明显畸形，头皮无异常，头部无明显肿胀或压痛。
眼部检查：瞳孔等大等圆，对光反射正常，眼球运动自如。
耳鼻喉检查：听力正常，鼻腔无异常分泌物。
口腔检查：口腔黏膜正常，无明显灼痛。
颈部检查：颈软，甲状腺无异常肿大。
心脏及肺部检查：心脏听诊区无明显异常杂音，肺部听诊无明显干湿啰音。
腹部检查：腹部平坦，无压痛和肿块。
四肢检查：肢体无明显肿胀，双下肢无水肿。
辅助检查：1.血常规检查：白细胞计数9×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10^9/L。
2.生化检查：血糖水平正常，肝功能、肾功能正常。
3.头部CT检查：未见明显异常。
初步诊断：根据患者病史和体格检查结果，初步诊断患者为缺血性脑卒中，并发高血压、糖尿病、冠心病。
治疗方案：1.缺血性脑卒中治疗。
a.常规处理，包括卧床休息，保持稳定的血压和呼吸状态。
b.药物治疗，包括抗凝治疗和抗血小板成分的药物。
c.康复治疗，包括物理疗法和语言康复。
d.密切观察，定期复查相关检查指标。
2.高血压治疗。
a.调整用药方案，控制血压在正常范围内。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
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《完整病历模板范文》
主诉：患者主诉头痛、恶心。
现病史：患者女性，42岁，头痛与恶心症状已持续一周。
患
者描述头痛为持续性、钝痛，伴随恶心并呕吐。
既往史：患者无头部外伤史，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
个人史：患者自称平时生活规律，饮食清淡，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：患者神志清楚，颅内压试验阳性，双瞳孔等大等圆对光反射迟钝，双侧颧部无压痛，颈部无抵抗感。
辅助检查：头颅CT示正常，腰椎穿刺脑脊液压力增高。
诊断：颅内高压综合征。
治疗方案：1. 头痛和恶心缓解：提供充足休息，口服乙酰唑胺；
2. 颅内压降低：采取脱水疗法、鞘内注射等方式。
随访计划：患者需密切观察头痛和恶心状况，每日复查颅内压试验，注意头颅CT随访。
后续治疗：根据随访结果，可考虑进一步手术治疗。
上述病历内容为一例典型的完整病历模板范文，供临床医生参考。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。
近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：患者无家族史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历模板。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，患者因头痛伴有恶心、呕吐1周，加重2天就诊。
现病史，患者1周前无明显诱因出现头痛，呈搏动性，位于额部和双侧颞部，疼痛程度为中等，伴有恶心、呕吐。
2天前头痛加重，疼痛程度为重度，伴有恶心、呕吐，无明显诱因。
病程中无发热、视物模糊、肢体乏力、感觉异常、言语不清等症状。
未予以任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
生活史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质和有毒物质。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 一般情况可，精神状态良好，查体未见异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂谱、血糖、血气分析等检查均未见异常。
诊断，本次入院诊断为偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予头痛患者止痛药物，如布洛芬等。
2. 生活调理，规律作息，避免过度疲劳，保持心情舒畅，避免过度紧张。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充维生素B族。
4. 心理疏导，针对患者的焦虑情绪进行心理疏导。
随访计划，患者出院后需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。
注意事项，1. 避免用力过度，避免过度疲劳。
2. 避免过度紧张，保持心情舒畅。
3. 饮食宜清淡，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 定期复诊，遵医嘱服药。
此病历为真实病历模板，仅供参考。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
大病历模板(word)
住院病历姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP： mmHg 体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏
视诊：
触诊：
叩诊：
左锁骨中线距前正中线的距离为 cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高： cm 体重： kg B M I：
腰围： cm 臀围： cm 腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
外科大病历书写模板
外科大病历书写模板一、基本信息患者信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•婚姻状况：•出生地：•职业：•住址：•入院日期：•记录日期：•病史陈述者：二、主诉主诉是指患者本次入院的最主要症状（或体征）及其持续时间。
例如：“转移性右下腹疼痛伴发热36小时”。
三、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗经过，包括：•发病情况：起病时间、起病急缓、前驱症状等。
•主要症状或体征的特点及其发展变化情况。
•伴随症状。
•发病后诊疗经过及结果。
•起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等。
四、既往史既往史包括患者既往的健康状况和疾病史，如：•是否患过肝炎、结核、伤寒等传染病。
•是否有外伤、手术史、输血史。
•是否有药物过敏史。
五、个人史个人史包括患者的生活习惯、职业特点、接触史等，如：•是否到过外地，是否有血吸虫疫水接触史。
•是否有吸烟、饮酒嗜好及其量。
•是否有放射性物质接触史。
六、月经史（针对女性患者）•初潮年龄、经期天数、周期天数、末次月经时间、月经量、有无痛经等。
七、婚姻生育史（针对女性患者）•婚姻状况、生育次数、流产次数、避孕方式等。
八、家族史•家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
九、体格检查体格检查应详细记录患者的生命体征、发育、营养、神志、体位、表情及病容等，以及各系统（如皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等）的检查情况。
十、专科情况专科情况应根据患者的具体疾病进行有针对性的检查记录。
十一、辅助检查辅助检查应列出患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括检查日期和检查的医疗机构。
十二、初步诊断初步诊断是根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果。
如诊断为多项，应分清主次列出。
十三、医师签名由书写入院记录的医师签名。
示例模板复制代码**患者信息**姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：汉婚姻状况：已婚出生地：XXX职业：工人住址：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日记录日期：XXXX年XX月XX日病史陈述者：患者本人**主诉**转移性右下腹疼痛伴发热XX小时**现病史**患者于XX天前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热，腹痛剧烈时伴恶心并呕吐X次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
完整病历书写模板范文
完整病历书写模板范文
病历书写是医生在诊断和治疗疾病时记录患者病情和治疗过程
的重要工作。
以下是一个完整的病历书写模板范文：
病历书写模板。
病历号，[病历号]
姓名，[患者姓名] 性别，[患者性别] 年龄，[患者年龄] 科别，[就诊科室]
病史陈述者，[患者本人/家属/其他]
主诉，[患者的主要症状或主诉]
现病史，[患者当前的病情描述，包括症状的起始时间、持续时间、发展过程等]
既往史，[患者的既往病史，包括过往的疾病、手术、外伤等]
个人史，[患者的个人生活史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等]
家族史，[患者家族中是否有遗传性疾病或其他疾病史]
体格检查，[对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等]
辅助检查，[患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
初步诊断，[医生对患者病情的初步判断]
治疗方案，[医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等]
注意事项，[对患者及家属的交代事项，包括饮食、休息、药物使用等]
随访计划，[对患者的随访安排和注意事项]
以上是一个完整的病历书写模板范文，医生在书写病历时应当
尽可能详细和准确地记录患者的病情和治疗过程，以便为患者提供更好的医疗服务。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
病历书写模板无现病史
病历书写模板无现病史患者基本信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX主诉：（患者自述）XXX（患者姓名）因XXX（主诉）来就诊。
既往史：1.疾病史（1）无疾病史。
2.手术史（1）无手术史。
家族史：1.无遗传性疾病史。
个人史：1.吸烟史（1）患者表示无吸烟史。
2.饮酒史（1）患者表示无饮酒史。
3.药物过敏史（1）患者表示无药物过敏史。
体格检查：1.一般情况XXX（患者姓名）精神状态正常，卧床休息，表情自如，对外界刺激反应正常。
2.生命体征体温：XX℃脉搏：XX次/分钟呼吸频率：XX次/分钟血压：XX/XX mmHg3.全身检查（1）头颅：无异常发现。
（2）眼睛：无异常发现。
（3）耳鼻喉：无异常发现。
（4）口腔：无异常发现。
（5）心肺听诊：无异常发现。
（6）腹部：无异常发现。
（7）神经系统：无异常发现。
辅助检查：1.X射线片（1）X射线片未见明显异常。
2.实验室检查（1）XXX（检查项目1）结果：未见异常。
（2）XXX（检查项目2）结果：未见异常。
诊断意见：根据患者无现病史，且体格检查和辅助检查结果均未见明显异常，暂无法明确诊断。
建议继续观察，如出现相关症状或体征，请及时就诊。
总结：本次病历记录了患者无现病史的情况，包括其既往史、家族史、个人史以及体格检查和辅助检查结果。
根据目前的检查结果无法明确诊断，建议患者继续观察，并在出现相关症状或体征时及时就诊。
一份完整的病历书写模板
一份完整的病历书写模板一份完整的病历书写模板包括以下几个部分：一、患者信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：汉族/其他5. 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶6. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX7. 联系电话：XXXXXXXXXXX8. 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、就诊信息1. 就诊科室：XX科2. 就诊时间：XX年XX月XX日3. 门诊号：XXXXXX4. 住院号：XXXXXX三、主诉1. 发病时间：XX年XX月XX日2. 主要症状：简要描述患者的主要症状，如疼痛、瘙痒、呼吸困难等。
3. 病程：描述病程的长短，如急性、慢性等。
四、现病史1. 病因：描述疾病的诱因，如感染、劳累、过敏等。
2. 病情发展：详细描述病情的演变，包括症状、体征、检查结果等。
3. 诊治经过：记录患者在本次就诊前的就诊经历、检查结果和治疗措施。
4. 既往史：记录患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
五、辅查结果1. 实验室检查：包括血常规、尿常规、便常规、生化检查等。
2. 影像学检查：如X光片、CT、MRI等。
3. 其他检查：如心电图、B超、内镜等。
六、诊断1. 初步诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查结果，给出初步诊断。
2. 确诊依据：如有病原学检查结果、病理诊断等。
七、治疗方案1. 治疗原则：根据患者病情，提出治疗的基本原则。
2. 具体措施：包括药物治疗、非药物治疗、康复锻炼等。
3. 治疗预期：描述治疗后的预期效果。
八、知情同意1. 向患者及家属说明病情、诊断、治疗方案及可能的并发症等。
2. 患者及家属签署知情同意书。
九、医生签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX十、病历整理与归档1. 整理病历资料，包括病程记录、医嘱、检查报告等。
2. 归档：将病历资料归档，保存期限符合相关规定。
以上是一份完整的病历书写模板，实际应用时，可根据患者具体情况和医生需求进行调整。
大病历模板范文
大病历模板范文病历模板。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。
现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。
近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。
未予以特殊治疗。
既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。
心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，未扪及明显压痛包块。
实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。
影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。
初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。
处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。
诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。
复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。
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住院病历
姓名：王金月
性别：女性
年龄：50岁
籍贯：江西吉安民族：汉族
婚姻：已婚职业：农民
住址：吉安市青原区河东乡
入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠
主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。
现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。
近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。
既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，
50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体 格 检 查
体温 36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20 次/分 血压100/70mmHg
一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。
皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。
未见肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。
口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。
肺脏
视 呼吸运动两侧相等。
触 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩 呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm 。
听 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范围直径约
1.5cm 。
3 – 5
触心尖搏动位置同上。
心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
叩心界不大。
心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2．5 Ⅱ 3
2．5 Ⅲ 4
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
锁骨中线距前正中线9cm
听心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
无液波震颤。
未触及包块。
叩轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
听肠鸣音8次/分，无血管杂音。
肛门及生殖器无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
阴毛分布正常，外阴发育正常。
四肢、脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。
神经系统皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查
2011-5-4门诊查大便常规：OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。
病历摘要
患者王金月，女，50岁，因3天前劳累后开始反复解黑色软便，无粘液脓血，无血块，伴呕吐咖啡色胃内容物2次，感头昏、乏力，入院进一步诊治，既往体健，否认肝炎及消化道溃疡病史。
查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。
昨日门诊查大便OB++，血常规：
HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。
初步诊断：1.上消化道出血
消化性溃疡并出血？
诊断依据：
1.中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3天，既往体健。
2.查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，
未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，
肠鸣音稍活跃。
3.辅助检查：大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。
鉴别诊断：
1.食道静脉曲张破裂出血：患者解黑便、呕血，但既往无乙肝病史，无肝掌、蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现，故不支持，行胃镜检查可进一步排外。
2.胃癌并出血：患者有解黑便、呕血，为老年男性，近期有体重下降，但锁骨上未扪及淋巴结肿大，上腹部未扪及包块，行胃镜检查可进一步相鉴别。
诊疗计划：
1.Ⅱ级护理。
2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。
3.给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗，必要时予以输血治疗。
住院医师：
2011年5月4日。