成人下呼吸道感染治疗指南

(分数)
病例数 (%)
I (> 50) II ( 70) III (71-90) IV (91-130) V (> 130)
772(33.8) 477(20.9) 326(14.3) 486(21.3) 226(9.9)
病死率 (%)
0.1 0.6 0.9 9.3 27.0
救治地点
门诊 门诊 住院 住院 住院
支气管扩张急性加重;
第一部分
门诊成人下呼吸道感染相关问题
成人下呼吸道感染诊断与鉴别诊断
当患者出现呼吸道症状如咳嗽、发热、咳 痰、气短、胸痛时，应区分：
是LRTI感染还是非感染因素（心衰、肺栓塞、 季节性过敏）引起；
如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支气管炎？ 感染病原体是细菌还是病毒
LRTI鉴别诊断
祛痰剂、抗组胺药和支气管扩张剂在初诊LRTI 不推荐使用；
2、LRTI抗生素治疗的指征
怀疑或确诊肺炎 感染引起的AECOPD(呼吸困难加重、痰量
增多和脓性痰增多） 年龄>75岁 心衰 1型糖尿病 严重神经系统疾病
3、感染后咳嗽的经验性治疗
抗生素治疗没有价值； 试吸入异丙托溴铵； 如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患
下述LRTI门诊患者需随访
抗生素使用3天内无临床疗效者； 症状持续3周以上仍未消失者； 至少有以下2种症状的危重病人，在首诊2天后
应随诊：
年龄>65岁；高热；呼吸困难；相关并发症
当出现下述症状，应再次复诊：
发热>4天；呼吸困难加重；意识淡漠；不思饮食；
第二部分
社区获得性肺炎
一、CAP诊断
5. 如何区别肺炎和其他下呼吸道感染？
有急性咳嗽和以下任何一种症状和体征的病人 应考虑肺炎：新出现的胸部局部体征；呼吸困难；呼 吸急促；持续4天以上发热。
如怀疑肺炎，建议拍胸片确定诊断，此外 CRP>150mg/ml也提示肺炎可能
6. 门诊LRTI是否进行病原学检查
不推荐，对治疗和预后没有影响；
中/重度
阿莫西林/克拉维酸
合并绿脓感染危 环丙沙星 险因素
替代用药
阿莫西林/克拉维酸，大环内 酯，左氧氟沙星，莫西沙星
阿莫西林/克拉维酸，大环内 酯，左氧氟沙星，莫西沙星
左氧氟沙星，莫西沙星
推荐抗生素总结
LRTI类型 严重程度
CAP
不严重
首选治疗
替代用药
青霉素G＋大环内酯类 氨苄西林＋大环内酯类 阿莫西林/克拉维酸＋大环内酯类 二、三代头孢菌素＋大环内酯类
成人下呼吸道感染
（lower respiratory tract infection, LRTI)：
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP)
慢性阻塞性肺病的急性加重（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)
者的生活质量，考虑吸入肾上腺皮质激素； 对于严重感染后咳嗽发作，在除外其他诱因
后可考虑短期口服肾上腺皮质激素； 中枢性镇咳药，如可待因和右美沙芬，只有
在其他方法无效时才使用；
推荐抗生素总结
LRTI类型 严重程度
首选治疗
LRTI＋
所有
阿莫西林或四环素
COPD＋
轻度
阿莫西林或四环素
COPD COPD
经验性抗生素治疗取决于疾病严重程度和当 地LRTI病原学情况；
临床流行情况及耐药情况；
二、LRTI治疗
大多数LRTI是自限性的，病程1－3周，一 些患者需要长期抗生素治疗；
1.急性症状性咳嗽是否给予治疗
咳嗽是保护反应，有助于气道炎性分泌物的去 除，因此当痰较多时，镇咳并不恰当，但严重咳嗽 可影响工作、休息；
1. 何时考虑吸入性肺炎？
吞咽困难、久卧床的老年人、脑血管病后遗症、嗜 酒、意识障碍
2. 何时考虑心力衰竭？
年龄>65岁，伴端坐呼吸、心尖搏动异常或有心急 梗死病史
3. 何时考虑肺栓塞
DVT、近期手术、卧床4周、恶性肿瘤
LRTI鉴别诊断
4. 何时考虑有慢性呼吸道疾病？
喘息；呼气相延长；吸烟史；过敏症。 进行肺功能检查评定有无慢性肺病
NO
Class I (低危，不需要住院)
YES
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
CAP危险分层评分
病例特点
年龄
肿瘤 肝病 CHF, CVD, 肾功能不全
评分
年 (女性减10分)
30 20 10
R30/min, BPs<90 mmHg
20
T<35°C or 40°C
LRIT抗生素治疗策略
一线抗生素－阿莫西林和四环素； 过敏者可选用新大环内酯类； 兼顾本国、本地的耐药情况； 当对一线药物均高度耐药且有临床意义时，
可选用左氧氟沙星或莫西沙星；
LRTI抗流感病毒治疗
对怀疑流感病毒的患者一般不推荐应用经验 性抗病毒治疗；
对有典型流感症状、发病<2天的高危患者， 处于流感流行期时，考虑抗病毒治疗；
15
P 125/min
10
血尿素氮 30 mg/dL; 钠 <130 mmol/L
20
血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30%
10
pO2 < 60 mmHg
10
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
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危险分层与预后的关系
危险分层
左氧氟沙星 莫西沙星
CAP
严重
三代头孢菌素＋大环内酯类
三代头孢菌素＋左氧氟沙 星或莫西沙星
CAP
严重并有绿脓 抗绿脓杆菌头孢菌素＋环丙沙星 /β内酰氨酶抑制剂＋环丙
感染危险因素
沙星或碳青霉烯类＋环丙
沙星
支气管扩张 无绿脓感染危 险因素
支气管扩张 有绿脓感染危 险因素
阿莫西林/克拉维酸
左氧氟沙星，莫西沙星 环丙沙星
CAP：是指在社会环境中发生的肺炎 两种临床类型：
典型肺炎：化脓性病原菌所致； 非典型肺炎：肺炎支原体、肺炎衣原体
军团菌等所致；
二、CAP危险分层
CAP病人
Age >50?
病史
NO
肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病，
肾脏或肝脏疾病
YES YES
Class II-V
NO
体格检查
意识改变 P> 125/min, R> 30/min, BPs <90mmHg, T<35°C or >40°C
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
BTS严重程度评估