胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(护理篇)

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(护理篇)
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
郑州人民医院
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）
患者姓名性别年龄住院号
住院第1天年月日
护理记录
护理处置A班P班N班建立入院病历
佩戴腕带、卫生处置、更换病员服
测量T、P、R、BP
患者问题预期目标A班P班N班
焦虑与担心疾病预后有关能说出疾病的相关知
识及治疗相关指导
□是□否□是□否□是□否无焦虑情况□是□否□是□否□是□否
护理指导预期目标A班P班N班
介绍病房环境、设施及医务团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合）及营养筛查熟悉病房环境、设施、
能掌握宣教内容
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
给予级别护理、体位及饮食指导明确的知道自己的护
理级别、体位及饮食
类型
□不知道
□不清楚
□完全知道
□不知道
□不清楚
□完全知道
□不知道
□不清楚
□完全知道
通知化验检查注意事项包括(血、尿常规、粪便常规、凝血四项、肾功能、电解质、血糖、血清淀粉酶、心肌酶谱、肌
钙蛋白等
查肝功能、术前八大项、血脂六项等、CEA、AFP、CA125、CA199、TAM等肿瘤标志物（年龄偏大者）能复述化验检查的目
的及意义
□能
□部分能
□完全能
□能
□部分能
□完全能
□能
□部分能
□完全能
通知辅助检查及注意事项包括(胸透或者胸部X光片、或加做上腹部CT（平
扫或平扫+增强）、心电图（十五导联）彩超（肝胆胰脾部位），胆囊收缩检查，超声心动图、肺功能，必要时MRCP 能复述所做检查的时
间及注意事项
□能
□部分能
□完全能
□能
□部分能
□完全能
□能
□部分能
□完全能
讲解所输入药物的名称及作用能正确的说出所输入
药物的名称及作用
□能
□部分能
□完全能
□能
□部分能
□完全能
□能
□部分能
□完全能
配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期家属能了解疾病的治
疗过程，配合诊疗
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
执行护士签名：
变异：□有□无变异原因：
执行护士签
名：
其他护理记录：
执行护士签名：
郑州人民医院
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）
患者姓名性别年龄住院号
住院第2或3天年月日
护理记录
护理处置A班P班N班通知患者于明日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术
头孢皮试：□阴性□阳性
通知禁食水时间
备皮、留置胃管、导尿术前10分种
术前夜清理肠道、灌肠
静滴抗生素切皮前30分
护理问题预期目标A班P班N班
能说出“腹腔镜下胆囊切除术”的目的、术前及术后注意事项。

能说出目的、术前
及术后注意事项
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
饮食：说明禁食目的及时间。

能了解禁食目的
及时间
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
术前宣教需要项目打√A班P班N班宣教手术前准备注意事项、
过程、目的及时间。

指导深呼吸及有效咳嗽。

指导术后翻身、早期活动重
要性。

指导术后相关切口护理：导
管、切口敷料。

指导患者及家属床上使用便
盆及训练床上大小便。

术前患者身体清洁（如：洗
头、洗澡等）说明必要性。

执行护士签名：
变异：□有□无变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录：
执行护士签名：
郑州人民医院
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）
患者姓名性别年龄住院号
住院第3或4天（手术日）年月日
护理记录
送病人到手术室前准备需要项目打√执行时间执行护士签名测量T ℃、P 次/分、R 次/分、
BP / mmHg。

核对手术部位、更换病员服，去除假牙、首
饰、眼镜手表等。

与手术室工作人员共同核对手术名称、手术
部位、腕带、住院号、去除假牙、首饰、眼
镜、手表等饰物。

注射术前用药，并观察有无副作用发生。

术前无痛导尿。

携带用物：□病历□影像资料□术中用药
□其它。

送病人去手术室时间：月日时分
手术回病房后
手术后回病房时间：月日时分A班P班N班
与手术室工作人员交接，共同观察患者面色
神志，测量生命体征。

□是□否□是□否□是□否持续低流量吸氧、心电监护。

□是□否□是□否□是□否告知患者术后级别护理体位及饮食指导。

□是□否□是□否□是□否留置导尿。

□是□否□是□否□是□否切口疼痛明显者：地佐辛注射液2ml肌肉注射。

□有□无□有□无□有□无观察切口部位是否渗血。

□有□无□有□无□有□无检查引流情况、挤压引流管。

□有□无□有□无□有□无术后手术费及材料费。

□有□无□有□无□有□无
腹部感觉情况。

□疼痛□麻木
□良好
□疼痛□麻木
□良好
□疼痛□麻木
□良好
四肢肢运动情况。

□受限□正常□受限□正常□受限□正常
记录引流量。

ml ml ml 记录尿量。

ml ml ml 切口疼痛评分。

评分分评分分评分分遵医嘱给药并观察副作用。

□是□否□是□否□是□否观察静脉留置针输液/血/静脉镇痛泵是否
顺利。

□是□否□是□否□是□否执行护士签名
患者问题预期目标A班P班N班
恐惧与全麻手术有关患者能说出所担心的事
情，能接受治疗护理。

□是□否□是□否□是□否
患者无恐惧情况恐惧减
轻。

□是□否□是□否□是□否
疼痛与手术刺激有关患者能掌握缓解疼痛的
技巧。

□是□否□是□否□是□否
有出血的危险与手术创伤有关患者切口负压引流液每
班少于50ml。

□是□否□是□否□是□否患者/家属能叙述术后
出血的表现。

□是□否□是□否□是□否
有感染的危险/与手术创伤有关患者体温在术后吸收热
范围。

□是□否□是□否□是□否患者/家属能叙述预防
术后感染的方法。

□是□否□是□否□是□否
预防肠粘连及血栓形成：鼓励患者下床活动每天至少30分钟患者做到每天下床活
动。

□是□否□是□否□是□否
执行护士签名
变异：□有□无
变异原因：
护士签名：其他护理记录：
护士签名：
郑州人民医院
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）
患者姓名性别年龄住院号
住院4--5天（术后第1--2天）年月日
护理记录
护理处置A班P班N班
停止吸氧、停止心电监护。

□是□否□是□否□是□否告知患者级别护理、体位及饮食指导。

执行医嘱用药、观察药物副作用。

□是□否□是□否□是□否术后宣教。

□是□否□是□否□是□否测量生命体征q4h。

□是□否□是□否□是□否检查切口敷料是否出血。

□有□无□有□无□有□无检查引流情况、挤压引流管q1h □有□无□有□无□有□无拔除尿管时间：＿＿时＿＿分□有□无□有□无□有□无自行解小便时间：＿＿时＿＿分□有□无□有□无□有□无鼓励患者下床活动□有□无□有□无□有□无切口疼痛评分分分分
执行护士签名
患者问题预期目标A班P班N班
术后宣教能说出术后宣教
的相关知识
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□无法完成
□协助完成
□自行完成
卧位：自由体味早期床上活动□是□否□是□否□是□否饮食：普通饮食食欲逐渐恢复□是□否□是□否□是□否
护士签名
变异：□有□无变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录
执行护士签名：
郑州人民医院
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）
患者姓名性别年龄住院号
住院5-6天（术后第3-4天) 年月日
护理记录
护理处置A班P班N班
普通饮食避免辛辣刺激饮食□是□否□是□否□是□否换药□是□否□是□否□是□否血常规、肝肾功能、电解质□有□无□有□无□有□无鼓励患者多下床活动□是□否□是□否□是□否测量生命体征q4h □是□否□是□否□是□否检查切口部位是否有出血q8h □有□无□有□无□有□无检查引流情况、挤压引流管q8h □有□无□有□无□有□无拔除伤口引流管时间：时分
切口疼痛评分评分分评分分评分分护士签名
变异：□有□无变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录：
执行护士签名：
郑州人民医院
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）
患者姓名性别年龄住院号
住院7天（术后第5天) 年月日
护理记录
护理处置A班P班N班
普通饮食避免辛辣刺激食物□是□否□是□否□是□否鼓励患者多下床活动□是□否□是□否□是□否测量生命体征□是□否□是□否□是□否换药
彩超（胆囊或胆囊床是否有积液）
检查伤口部位是否有出血q8h □有□无□有□无□有□无切口疼痛评分评分分评分分评分分护士签名
变异原因：
变异：□有□无
执行护士签名：
其他护理记录：
执行护士签名：
郑州人民医院
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）
患者姓名性别年龄住院号
住院8--10天（术后第5-8天）年月日
护理记录
出院评估执行护士签名精神状态：□良好□一般□差
饮食：□流质□半流质□普通饮食
刀口愈合：□良好□红肿□渗液
拆线：□有□无
协助患者办理出院手续
出院指导执行护士签名乘车时避免颠簸的厉害
1月内避免重体力活动
保持切口敷料清洁干燥
科室联系卡交给患者
终末消毒
变异：□有□无变异原因：
执行护士签名：其他护理记录：
执行护士签名：。