结肠镜检查质控

• 患者肠道准备结束后等待结肠镜检查的时间每增加1小时，右
侧结肠清肠效果达到好/极好的机会则降低达10% • 美国麻醉医师协会推荐进行镇静或麻醉前禁水至少2小时
30
Ref:Hassan C，et al..Endoscopy，2013，45（2）：142-1 50．
结肠镜检查的时间
中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70.
4L PEG电解质溶液分次方案提供高质量清肠
（强烈推荐，高质量证据）
Johnson DA，et al．Am J Gastroenterol，2014，109（10）：1528-1545.
4升PEG电解质分次服用：高质量肠道清洁
各肠道准备质量患者比例（%）
肠道准备质量
一项2011年6月～2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量 对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4L PEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行 肠道准备，使用Aronchick量表评估肠道准备质量，评为充分（优/良）、一般、差。
提纲
质量控制的重要性 大肠镜质量控制项目 质控与报告规范
肠道准备 腺瘤检出率 随访与管理
随访间期癌
肠道准备的重要性
肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶
囊内镜诊疗和影像学( 如肠道CT 等) 检查前。
结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。 盲肠插管率和息肉检出率是结肠镜的两个关键指标，均与清肠质量有关。
肠道准备的重要性
ECCO （欧洲克罗恩病和结肠炎组织） 2013年 欧洲IBD内镜循证共识
有效的肠道准备，撤镜时的严格观察，使用高分辨率结肠镜 设备，对于优化肿瘤检查至关重要。
Vito Annesea,et al. J Crohns Colitis. 2013 Dec 15;7(12):982-1018. David A. Johnson,et al. Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):903-24.
Oh CH，et al．Dig Dis Sci. 2015 Aug;60(8):2294-303.
结肠镜检查的时间
2013年《欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南》
应尽量缩短肠道准备最后一次给药与结肠镜检查 之间的间隔时间，不应超过4小时。
• 清肠满意患者，其肠道准备最后一次给药与结肠镜检查开始 的时间间隔较短
肠道准备差的风险因素
•男性 •糖尿病 •慢性便秘 •泻药摄入不足
●
ASA 评分
●
使用三环类抗抑郁药物和阿片类药物
糖尿病 慢性便秘
●
●
•服药－操作时间超过Biblioteka Baidu> 12 小时
•门诊和住院患者之间无差别
Rotondano G ,Dig Liver Dis. 2015 Aug;47(8):669 -74.
●
中华医学会消化病学分会。中华消化内镜杂 志，2012,2（29）：61-64.
风险与痛苦
患者的顾虑
Burke CA, Gastrointest Endosc. 2007 Sep;66(3):565-73.
提纲
质量控制的重要性 大肠镜质量控制项目 质控与报告规范
肠道准备 腺瘤检出率 随访与管理
随访间期癌
在口服肠道清洁剂当 天及之后的72h内不 应继续使用（减少肾 脏灌注） 小剂量阿司匹林可继 续使用
胰岛素、 口服降血糖药
在口服肠道清洁
避免在检查前日 服用肠道清洁剂
剂当天及之后72
h内不要继续使用 (肾功能恶化）
中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。
结肠镜检查前一天低纤维饮食 ?
意识水平降低
某些成分过敏
无法自主吞咽 （可尝试鼻饲胃管） 回肠造口术
中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。
口服肠道清洁剂相对禁忌症
肝硬化首选PEG
慢性肾脏疾病 建议使用PEG制剂
充血性心力衰竭患者 建议使用PEG制剂， 禁止使用磷酸钠盐
LOREM
血液透析患者建议
结肠镜检查的质量控制
提纲
质量控制的重要性 肠镜质量控制项目 质控与报告规范
肠道准备 腺瘤检出率 随访与管理
随访间期癌
提纲
质量控制的重要性 肠镜质量控制项目 质控与报告规范
肠道准备 腺瘤检出率 随访与管理
随访间期癌
质量控制的重要性
• • • • • • • • • 大肠癌发病率增加 大肠病变漏诊率高 肠镜检查对象年龄 随访间期癌的问题 内镜质量提高 无痛内镜广泛开展 信息化和电子化的普及 内镜治疗技术进步 病人的医学和法律知识提高
既往有腹部或盆腔手术史
既往有肠道准备不佳历史 住院患者
Dick VK ,et al,Gastrointest Endosc. 2015 Mar;81(3): 665-72.
●
●
不同患者需要不同的肠道准备方案
加强预评估
• 便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠补救
欧洲推荐肠道准备方案
欧洲胃肠内镜学会
European Society of Gastrointestinal Endoscopy
The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG s olution (or a sameday regimen in the case of afterno on colonoscopy) for routine bowel preparation.
大肠癌发病率增加
早期大肠癌及癌前病变的筛查
目标人群：50-74岁
一般个体 门诊及健康体检者常规进行粪隐血试验（免疫化学法），阳性者建议结肠镜精查。 高危个体
有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛、不明原因贫血、体质量下降
曾有大肠癌病史 曾有大肠癌癌前疾病（如大肠腺瘤、UC、CD、血吸虫病等） 有大肠癌家族史的直系亲属 有大肠息肉家族史的直系亲属 有盆腔放疗史
肠道准备不充分比例（%）
Harewood GC，Gastrointest Endosc，2003，58（1）：76-79． Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150． Liu X，et al．Gut，2014，63（1）：125-130．
提纲
质量控制的重要性 大肠镜质量控制项目 质控与报告规范
肠道准备 腺瘤检出率 随访与管理
随访间期癌
报告规范
曾行结肠镜的次数 最近一次肠镜检查的情况 最近一次息肉切除至今的时间 肠道准备方法 患者耐受肠道准备情况 可见肠粘膜程度
检查完成程度（若未完成，记录原因） 进镜时间 退镜时间
每个病变的位置、大小、形态学 （Paris分类）、腺管类型（Kudo 分类）、内镜诊断、相应处理、设 备参数、是否成功、有无并发症、 组织学诊断
2013欧洲内镜指南：推荐4L PEG电解质溶液分次方案
（或下午行结肠镜检查者当天方案）为常规肠道准备
Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．
美国推荐肠道准备方案
中华医学会消化内镜学分会
《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》
在内镜检查前4 ～ 6 h， 服用PEG 等渗溶液2 ～ 3 L，每10 min 服用250 mL ，2 h 内服完。
对于无法耐受一次性大剂量 PEG 清肠的患者，可考虑分 次服用方法，即一半剂量在 肠道检查前1 d 晚上服用， 一半剂量在肠道检查当天提 前4 ～ 6 h 服用
结肠镜检查前一天低纤维饮食 ?
中华医学会消化内镜学分会 《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》
欧洲胃肠内镜学会2013年指南
European Society of Gastrointestinal Endoscopy
推荐肠镜检查前1天低纤维饮食 (弱推荐，证据质量中等)
我国目前肠道准备方案
肠道准备的重要性
肠道准备不充分导致操作时间增加
结肠镜操作时间（分钟）
P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001
n=3,445
n=730
n=360
结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间） 与清肠质量显著相关，具有统计学意义（P均＜0.001）
Froehlich F，et al．Gastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384．
•1- 两项关于肠道准备质量的研究 低纤维饮食> 普通饮食
•2- 两项关于患者耐受性的随机研究： 低纤维饮食> 流质饮食 •3- 如果肠道准备效果欠佳时，低纤维饮食就显 得更为重要
Wu K-L, Dis Colon Rectum 2011; 54:107–112. Adams WJ, Dis Colon Rectum 1994; 37: 229 –233. Soweid AM, Endoscopy 2010; 42: 633 –638. Park DI, J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 988 –991.
中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70. Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal Endoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．
肠道准备的重要性
肠道准备不充分的比例20%～30%
大肠镜质量控制项目
质控项目 1.撤销检查 2.检查医师 3.肠道准备 4.镇静，镇痛和舒适 5.盲肠插管率 6.腺瘤及肿瘤检出率 7.退镜时间 8.息肉回收率 9.重大随访间期病变 10.切除息肉大小 11.清洗和消毒 12.标记大息肉和肿瘤 13.非预定再入院 14.穿孔率 15.出血率 推荐标准 少于5%的患者在检查当天撤销，小于1%的患者在检查过程中撤销 审查委员会年度鉴证认可 至少90%的患者达到“充分”肠道准备 最多1%的患者发生低氧（氧饱和度低于85%超过30秒）或者需要使用拮抗剂 至少达到90% 审查委员会认可 单纯诊断性检查至少90%达到6min 至少90%的息肉回收送检病理学 关注大于1cm息肉和肿瘤 切除息肉的大小要详细记录 采用欧洲标准消毒，每3个月内检查微生物指标 大于2cm的息肉或者回肠及直肠的病变予以标记 肠镜检查后30天内紧急入院 少于1/1000例肠镜下诊治后发生需外科补救的穿孔 少于1/20例息肉切除后需外科介入的出血
中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）
理想的结肠镜肠道准备方法应具备特点 1.能短时间内排空结肠的粪便 2.不引起结肠黏膜的改变 3.不会引起患者不适，依从性好 4.不导致水电解质的紊乱 5.价格适中
肠道清洁剂特点比较
口服肠道清洁剂绝对禁忌症
消化道梗阻或穿孔 肠道或胃潴留
重度炎症性肠病 或中毒性巨结肠
使用PEG或镁盐
肾移植受者 不应选择磷酸钠盐
腹膜透析患者 建议使用PEG制剂
中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。
口服肠道清洁剂与某些特定药物
01
02
03
04
ACEI ARB
利尿剂 评估血容量、血 压 在口服肠道清洁 剂时暂停1 d 首先PEG
NSAIDs
肠道准备的重要性
美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF） US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
结肠镜检查可通过检查和 去除癌前病变预防结直肠癌
。
肠道准备充分的比率应至 少达到85%。
David A. Johnson,et al. Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):903-24.
2014美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF） US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
A split-dose regimen of 4LPEG-ELS provides high-quality bowel cleansing(Strong recommendation, high-quality evidence ).