癌痛三阶梯治疗方案及进展

13
如果仍不能控制疼痛则应升高到 第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡 为代表)可同时加用非阿片类药物。 重度癌痛患者可直接用第三阶梯药 物治疗，常用制剂有美施康定、多 瑞吉贴剂，两种制剂止痛疗效相当。
14
传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:
重度疼痛 中度疼痛
可待因 芬太尼
吗啡
氢吗啡酮 美沙酮
轻度疼痛
阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs ±辅助性药物
10
癌痛的评估 癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第 一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以 要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的 协助也很重要。 临床上最常用的评估疼痛程度的方法为 数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字， 表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，14为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛。
38
2、在初次使用吗啡或加大剂量时， 医务人员及家属应密切观察病情，有无 呼吸浅弱、次数减少、针状瞳孔等症状。 治疗：1、停止给予吗啡类药物，如 敷贴多瑞吉应揭除。 2、静注纳络酮0.4mg+10mlNS,以后 用纳络酮0.8mg溶于250mlNS中静滴，调 控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。
39
6
疼痛患者的生活质量明显低于无 痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不 好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑 郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。 有许多重度癌痛患者说“不如死了 好”。
7
疼痛根据其发生的情况和持续 时间可分为急性和慢性疼痛。急性 痛有一明确的开始时间，持续时间 较短。慢性痛指持续3个月以上， 并由于心理因素使病情复杂化，较 难控制。
21
5、注意具体细节：对用阿片类止 痛药的患者要注意监护，密切观察其 疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采 取必要措施。 ①临床实践证明只要遵照上述原 则，选用正确的药物，正确的剂量， 正确的间隔时间和正确的用药途径， 90%以上的癌痛可满意控制。
22
②非阿片类止痛药中常用的有阿斯 匹林、布洛芬、朴热息痛、消炎痛、 强痛定等，对轻度癌痛疗效较好。但 阿斯匹林有较强胃肠道刺激作用，个 别病人可发生胃出血，应注意。强痛 定针剂对爆发性疼痛作用迅速，注射 后10分钟即可起效。消炎痛栓剂可用 于癌性发热及癌痛，塞入直肠用,避免 了胃肠道反应。
8
根据疼痛的生理机制可分为躯体、 内脏和神经痛。躯体痛如骨转移和手 术刀口痛。内脏痛为脏器受肿瘤浸润、 压迫或牵引所致，定位不明确，表现 为挤压痛、胀痛或牵拉痛。神经痛为 肿瘤浸润神经所致，表现为烧灼样、 钳夹样或触电样的阵发性痛往往伴有 感觉或运动障碍。
9
癌症疼痛约80%由癌症本身引起， 如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10% 与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化 疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的 如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无 关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛 等。
阿片类副作用的防治（5） 尿潴留：发生率低于5%。 治疗：1、诱导自行排尿――流水诱 导。 2、温水冲会阴部。 3、膀胱区按摩或针炙疗法。 4、导尿。 5、老年男性合并前列腺肥大者可试 用哈乐0.2mgPo.qd。
40
有关阿片类应用的几个问题 1、WHO认为一个国家的医用吗啡消 耗量反映该国癌症疼痛控制的水平， 自1982年WHO推广癌痛三阶梯止痛方案 以来，全世界吗啡的应用大幅度增长。 我国在1990年以前广泛使用杜冷丁 治疗癌痛。
q8h或q48h）
31
个体化给药:美施康定吗啡控释片滴定方案 第1天：10～30mg q12h； 第2天：前次总量+前次总量50～100％ q12h 第3天（及以后）：增加前次总量的33～50％，q12h 依次滴定至疼痛消失或小于3分 即逐日递增量为(mg)：30→ 60→ 90→ 120→ 180 → 240→ 300→ 400→ 500
16
根据制度虽药物释放的速度可分 为三种： 即释制剂，血药浓度可有效止痛 3－5小时。 缓释制剂，血药浓度可有效止痛 较长。 控释制剂，血药浓度可有效止痛 12－72小时。
17
血 药 浓 度
控释制剂
缓释制剂
时间
即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图1
18
3、无创给药：只要可能，应选用口服、 塞肛、舌下含服及皮肤敷贴等无创伤的给 药途径，可避免注射的不适及对医护人员 的依赖，又减少了注射阿片类药物的成瘾 性。口服和皮肤敷贴法是最方便、有效的 给药途径，只要可能应采取这两种用法。 若患者有吞咽困难，控制不住的呕吐或存 在胃肠梗阻时。只可选择皮肤敷贴法及塞 肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。
19
4、个体化给药：对阿片类药物的 敏感度，个体间差异很大，所以没有 标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓 解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛 得到满意的缓解，毒副作用又不大的 剂量就是理想的剂量。如美施康定的 剂量可从10mg PO Q12H，一直滴定到 满意地止痛的剂量。
20
据报道国内用的最大剂量为540mg PO Q12H，即每日剂量达到1000mg以上， 国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡量 达70克以上，当然这在全世界也是罕 见的情况，举这个例子说明吗啡无极 量。然而我们在应用时应该谨慎。
癌痛“三阶梯”治疗方案 及进展
黎哲敏
1
癌症严重威胁着人类的健康和生命， 全世界在癌症的防治和研究上花费了 巨大的人力和物力，并已取得了很大 进展。 目前全世界每年新发癌症达1000万， 死于癌症者600万以上。我国每年新发 癌症180万，死亡癌症者140万。
2
尽管在某些发达国家已有50%癌症患者 可获治愈，但另外50%癌症患者仍会死于癌 症，在发展中国家80%癌症患者将死于癌症。 这些患者主要的治疗是姑息治疗。 近几十年来对癌症患者的姑息治疗取 得了很大的进展，其要点是：①缓解疼痛 及其它造成痛苦的症状；②珍惜生命并把 死亡看成一个正常的过程；③对死亡过程 既不延长也不促进；④对患者全身心的关 怀，给患者提供一个支持系统……。
36
2、对持续性明显意识模糊者可减少 阿片类药物剂量。 3、停服或更换同时服用的其他影响 精神药物（如氯丙嗪等）。 4、有些患者要换用另一种阿片类止 痛药。 5、加用中枢神经兴奋剂如咖啡因、 浓茶等。
37
阿片类副作用的防治（4） 呼吸抑制：这是阿片类最严重的 副作用，然而疼痛是阿片类药物中枢 抑制作用的生理拮抗因素。在口服和 皮肤敷贴治疗癌痛时，很少发生呼吸 抑制。 预防：1、初次剂量不宜过大，逐 步增加剂量。
11
NRS 评估方法
无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
12
癌痛三阶梯的治疗方案 1、“按阶梯”用药(by the ladder)： 指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重， 选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强度 的止痛药。除非是中重度痛 ，一般首选 (以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这 就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升 高到第二阶梯，在弱阿片止痛药物 (以可 待因为代表)加上的非阿片类药物。
23
非阿片类止痛药止痛作用有极限 (天花板效应)，如阿斯匹林超过常用 量时，止痛效果并不增强，只会增强 副作用。 ③阿片类药物以吗啡为代表，除了 有强大的镇痛作用外还具有镇静、镇 咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等 药理作用，这些作用对癌痛的病人都 是毒副作用，应注意滴定(调整)至合 适的治疗剂量，并防治其毒副作用。
3
1997-1998年在全国31个省市肿瘤医院 及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有 疼痛,占61.6%。 据世界卫生组织统计，新发癌症患者 中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有 不同程度的疼痛。 李同度教授认为我国现有癌症260多万 （不限于当年新发的），每天在忍受癌痛 煎熬者有100万人以上。
4
癌痛问题的严重性引起WHO的重视， 因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综合 规划的四个重点之一。1982年制定了 WHO癌痛三阶梯治疗方案，又提出“到 2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标， 经过多年的临床观察，总结这个方案 的特点是方法简单，采用药物为数不 多，价格不高，疗效很好。
5
疼痛的定义：“疼痛是一种令人不 快的感觉和情绪上的感受，伴有实际 的或潜在的组织损伤”。 疼痛是由痛觉感受器、传导神经和 疼痛中枢共同参与完成的一种生理防 御机制，患者的精神、心理状态和社 会、经济因素也会影响疼痛的程度。
34
阿片类副作的防治（2） 恶心、呕吐：发生率30%－50%。往往4－5天 后自己会减轻。 预防：1、饮食宜清淡，不可过饱，可少食 多餐。 2、服用胃复安，西沙必利等止吐及促Байду номын сангаас肠 动力药。 治疗：1、调整胃复安等药物用法及剂量。 2、注射胃复安等。 3、调换阿片类药物品种或调整剂量。
35
阿片类副作用的防治（3） 镇静、嗜睡、意识模糊：发生率约50%。 预防：1、初次剂量不宜过大，尤其对 老人及重危病人。 2、开始用药时逐步增加剂量。 治疗：1、有的癌痛病人已多日未能睡 好，用药后连续睡1－2天，只要没有呼吸 抑制，不必急于处理，一般3－5天便可产 生耐受性，嗜睡等症状自会减轻。
32
阿片类副作用的防治<1> 便秘：发生率80-100%，预防胜于治疗。 预防：1、多饮水，无论渴不渴,每日最 好饮水8杯(每杯250ml)。 2、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶 蔬菜等，玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。 3、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆 低聚糖等有助消化及排便。
33
4、适当运动，腹部按摩，培养定时排 便良好习惯。 5、交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦 荟、石腊油、便塞停、酚酞等。 治疗：1、使用治疗量口服泻药，开塞 露注入直肠。 2、灌肠。如多日未大便、灌肠无效时， 只能以手指挖出肛门口“羊屎蛋”状的粪 块。
±扑热息痛 曲马多
左吗南
羟可酮 ±辅助性药物
±辅助性镇痛药
Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.
15
2、“按时”用药(by the clock)： 止痛药应用有规律地按规定间隔时间 给予，而不是等到患者感到疼痛要求 用药时才给予(PRN)。也就是该下一次 给药的时间应该在上一次药效尚未消 失之时，这样保持疼痛持续缓解。约 有10%的患者需适当缩短规定的给药间 隔时间。
28
e、后者与阿片受体结合，防止痛觉传 入脑内，引起疼痛。 由于各人阿片受体的数量及分布，各人 脑啡肽类内源性阿片类物质存在个体差异， 阿片受体存在几种亚型，吗啡类药物对阿 片受体不同亚型亲和力各人不同。因此， 吗啡存在明显的个体差异，每个癌痛病人 应该采用的剂量是不同的,有时差别很大。
29
个体化给药
26
⑤控制癌痛的标准 a、用药后癌痛以数字分级法疼痛 强度评价应该<3，最好达到0。达到无 痛睡眠，无痛休息，无痛活动。 b、24小时中爆发性痛(需药物解救) 次数<3次。 c、强阿片类制剂滴定应在几天内 完成。
27
⑥阿片类个体差异 a、疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释 放兴奋性递质。 b、该递质与接受神经元上受体结合将 痛觉传入脑内。 c、感觉神经元末梢上存在阿片受体。 d、含脑腓肽类的神经元能释放脑腓肽 等。
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，
所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指
出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不
断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日
30
个体化给药四个步骤（TIME原则）
Tititrate Increase Manage Elevate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30～ 60mg/d 增加每日剂量:50%～100%(d1)→ 33%～ 50%(d2以后） 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 25％～33％） 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数
24
吗啡有即释及控释两种制剂，即 释制剂价格便宜但作用时间较短，控 释制剂恰恰与此相反，硫酸吗啡控释 片一般可止痛12小时。芬太尼(透皮贴 剂)是阿片类，但不属吗啡类，贴1片 可止痛72小时。应用阿片类止痛时剂 量滴定是关键。
25
④重度癌痛可以阿片类药物,非阿 片类止痛药及辅助药三种联用，疗效 会更好，如神经痛可加用皮质激素或 卡马西平等，有焦虑症状的患者可加 用安定类药。有抑郁症状的患者可加 用阿米替林或百优解等抗抑郁药。