神经病学教学课件-帕金森病中文
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副作用：
消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症
您将如何选择？ 早还是晚使用左旋多巴？
并发症的出现
生活质量
延迟使用左旋多巴可能的不利
较差的生活质量 活动能力下降(因跌倒和受伤) 较早失去工作能力 可能增加死亡率 药物反应及疗效减低
左旋多巴与药物引起的并发症
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少， 呈面具脸(masked face)，流涎
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住 做序列性动作困难，不能同时做多个动作 随意动作减少，始动困难
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(1) 弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease)的临床特征： 出现早且迅速进展的痴呆、幻觉 帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(2) 肝豆状核变性
发病年龄小，常有其他类 型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧 化酶活性降低，尿铜增加
治疗目的
缓解症状和生活残疾 避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应 神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程
药物治疗
PD仍以药物治疗为主 疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动 运动 若疾病影响患者日常生活和工作能力，则 需药物治疗
药物治疗
原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。 包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药 物 药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发 展，需终生服用
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
剂型 ：
普通剂型：美多芭 控释剂：息宁(Sinemet) 弥散型制剂或水剂：美多芭快
左旋多巴和存活率
流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显 著延长PD患者的寿命期望值 自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增 加了一倍(从<10年到平均20年)
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(3) 亨廷顿舞蹈病 主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动 家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助 鉴别 遗传学检查可以确诊
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(4) 多系统萎缩(MSA)
主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统 表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状 根据主要症状分为： ①纹状体黑质变性(SND) ②Shy-Drager综合征(SDS) ③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)
TH ↓
→L-DOPA
DDC↓
→DA↓
该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流 摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH) 转化为左旋多巴(L-DOPA) 再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞
生化病理
黑质中DA最后被 MAO(神经元内) COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质 细胞内) 分解成高香草酸(HVA)
帕金森病临床诊断标准
无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病 因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、 金属中毒、一氧化碳中毒等 无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位 性低血压、锥体系损害和肌萎缩 症状不对称，左旋多巴治疗有效
鉴别诊断--- 1.特发性震颤
特征是姿势性或运动性震颤 发病年龄早 饮酒或服心得安后震颤显著减轻 无肌强直和运动迟缓 1/3患者有家族史
帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物
震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有 一定效果，运动迟缓疗效较差。常用： 安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困 难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
机制：补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前 最有效的控制症状药物--“金标准”
临床表现-- 1．静止性震颤(static tremor)
少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现 震颤 部分患者可合并姿势性震颤
临床表现-- 2．肌强直(rigidity)
肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运 动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管 样强直) 若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停 顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直 与静止性震颤叠加所致
辅助检查
血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所 见 高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降 低 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA 序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著 降低
帕金森病临床诊断标准
存在下列至少2个主征： 静止性震颤 运动迟缓 齿轮样肌强直 姿势反射障碍 但至少包括前2项其中之一
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌 强直疗效好，对震颤亦有效 药物： 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭、HBS控释剂 、美多芭快 左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
治疗原则 从小剂量开始，缓慢递增剂量。 剂量应个体化，根据患者年龄、症状类 型、严重程度、就业情况、经济承受能 力等选择药物 饭前或后1小时服用
药物治疗并发症分类
异动症 (Dyskinesia) 关期肌张力不全 (Early-morning dystonia) 峰期不自主舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia) 剂初和剂未期异动症 (Onset and endof-dose dyskinesia)
帕金森病—生化病 理
临床表现-- 一般特点
多在60岁后发病，偶有20多岁发病者 起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧
临床表现-- 一般特点
症状常自一侧上肢开始---波及同侧下肢--对 侧上肢及下肢，呈“N”字型进展 (65%~70%) 25%~30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢 同时开始者极少见
主要临床表现
临床表现-- 2．肌强直(rigidity)
肌强直须与锥体束受损肌张力增高 (spasticity)区别 被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减 弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理 征 后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或 伸肌)
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻 身、步行、变换方向等运动迟缓
主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常
初发症状：震颤最多(60%~70%)，步行障碍(12%) 、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)
临床表现-- 1．静止性震颤(static tremor)
拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作， 节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或 停止，紧张时加剧，入睡后消失 常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端( 手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢 体，下颌、唇、舌及头部最后受累
病程 药效
DA
2.0 1.47 1.37
5-10年
并发症
剂 未 现 象
开 关 现 象
异 动 症
僵 住 现 象
认 知 功 能 障 碍
药物治疗并发症ຫໍສະໝຸດ Baidu类
运动症状波动 (Motor Fluctuations) 剂末效应(Wearing-off)：疗效减退 “开-关 ”现象 (On-off)：症状在突然缓 解与加重中波动 僵住(Freezing)
小写症(micrographia)
临床表现-- 4．姿势步态异常
站--屈曲体姿 行--步态异常 转弯--平衡障碍 早期下肢拖曳；之 后小步态、启动困 难、行走时上肢摆 动消失
临床表现-- 4．姿势步态异常
转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头 部一起转动 晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 ( 慌张步态 festination)
1．年龄老化 老年人发病者仅是少数，因此，只是PD 发病的促发因素。
病因及发病机制
2．环境因素 环境中与MPTP分子结构类似的工农业 毒素可能是PD病因之一
病因及发病机制
3．遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象
病理
主要病理改变是含色素的黑质致密部DA 能神经元变性、缺失 出现症状时DA能神经元常丢失50%以上 ，症状明显时神经元丢失严重，残留者变 性，黑色素减少
帕 金 森 病
(Parkinson’s disease)
神经内二科 李改丽
帕金森病的概念
帕金森病(Parkinson’s disease, PD)又名震颤麻 痹(paralysis agitans)。 本病由Parkinson(1817)首先描述。
帕金森病的临床特点
主要表现： 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常
流行病学
PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万， 并随年龄增长而增高，两性分布差异不大 是一种常见的中老年人神经系统变性疾病
病因及发病机制
本病病因迄今未明---原发性PD (idiopathic Parkinson's disease)。 发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：
病因及发病机制
病理特点
总之，典型病理特点是： 进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神 经元大量丧失(50%~70%) 路易(Lewy)小体有α-突触核蛋白沉积
病理生理基础
黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺 含量显著减少(80%~ 99%) 该生化异常与临床症状严重程度成正比
生化病理
脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹 状体通路 左旋酪氨酸
消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症
您将如何选择？ 早还是晚使用左旋多巴？
并发症的出现
生活质量
延迟使用左旋多巴可能的不利
较差的生活质量 活动能力下降(因跌倒和受伤) 较早失去工作能力 可能增加死亡率 药物反应及疗效减低
左旋多巴与药物引起的并发症
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少， 呈面具脸(masked face)，流涎
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住 做序列性动作困难，不能同时做多个动作 随意动作减少，始动困难
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(1) 弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease)的临床特征： 出现早且迅速进展的痴呆、幻觉 帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(2) 肝豆状核变性
发病年龄小，常有其他类 型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧 化酶活性降低，尿铜增加
治疗目的
缓解症状和生活残疾 避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应 神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程
药物治疗
PD仍以药物治疗为主 疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动 运动 若疾病影响患者日常生活和工作能力，则 需药物治疗
药物治疗
原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。 包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药 物 药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发 展，需终生服用
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
剂型 ：
普通剂型：美多芭 控释剂：息宁(Sinemet) 弥散型制剂或水剂：美多芭快
左旋多巴和存活率
流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显 著延长PD患者的寿命期望值 自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增 加了一倍(从<10年到平均20年)
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(3) 亨廷顿舞蹈病 主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动 家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助 鉴别 遗传学检查可以确诊
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(4) 多系统萎缩(MSA)
主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统 表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状 根据主要症状分为： ①纹状体黑质变性(SND) ②Shy-Drager综合征(SDS) ③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)
TH ↓
→L-DOPA
DDC↓
→DA↓
该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流 摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH) 转化为左旋多巴(L-DOPA) 再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞
生化病理
黑质中DA最后被 MAO(神经元内) COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质 细胞内) 分解成高香草酸(HVA)
帕金森病临床诊断标准
无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病 因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、 金属中毒、一氧化碳中毒等 无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位 性低血压、锥体系损害和肌萎缩 症状不对称，左旋多巴治疗有效
鉴别诊断--- 1.特发性震颤
特征是姿势性或运动性震颤 发病年龄早 饮酒或服心得安后震颤显著减轻 无肌强直和运动迟缓 1/3患者有家族史
帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物
震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有 一定效果，运动迟缓疗效较差。常用： 安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困 难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
机制：补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前 最有效的控制症状药物--“金标准”
临床表现-- 1．静止性震颤(static tremor)
少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现 震颤 部分患者可合并姿势性震颤
临床表现-- 2．肌强直(rigidity)
肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运 动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管 样强直) 若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停 顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直 与静止性震颤叠加所致
辅助检查
血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所 见 高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降 低 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA 序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著 降低
帕金森病临床诊断标准
存在下列至少2个主征： 静止性震颤 运动迟缓 齿轮样肌强直 姿势反射障碍 但至少包括前2项其中之一
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌 强直疗效好，对震颤亦有效 药物： 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭、HBS控释剂 、美多芭快 左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁
帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂
治疗原则 从小剂量开始，缓慢递增剂量。 剂量应个体化，根据患者年龄、症状类 型、严重程度、就业情况、经济承受能 力等选择药物 饭前或后1小时服用
药物治疗并发症分类
异动症 (Dyskinesia) 关期肌张力不全 (Early-morning dystonia) 峰期不自主舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia) 剂初和剂未期异动症 (Onset and endof-dose dyskinesia)
帕金森病—生化病 理
临床表现-- 一般特点
多在60岁后发病，偶有20多岁发病者 起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧
临床表现-- 一般特点
症状常自一侧上肢开始---波及同侧下肢--对 侧上肢及下肢，呈“N”字型进展 (65%~70%) 25%~30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢 同时开始者极少见
主要临床表现
临床表现-- 2．肌强直(rigidity)
肌强直须与锥体束受损肌张力增高 (spasticity)区别 被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减 弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理 征 后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或 伸肌)
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻 身、步行、变换方向等运动迟缓
主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常
初发症状：震颤最多(60%~70%)，步行障碍(12%) 、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)
临床表现-- 1．静止性震颤(static tremor)
拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作， 节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或 停止，紧张时加剧，入睡后消失 常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端( 手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢 体，下颌、唇、舌及头部最后受累
病程 药效
DA
2.0 1.47 1.37
5-10年
并发症
剂 未 现 象
开 关 现 象
异 动 症
僵 住 现 象
认 知 功 能 障 碍
药物治疗并发症ຫໍສະໝຸດ Baidu类
运动症状波动 (Motor Fluctuations) 剂末效应(Wearing-off)：疗效减退 “开-关 ”现象 (On-off)：症状在突然缓 解与加重中波动 僵住(Freezing)
小写症(micrographia)
临床表现-- 4．姿势步态异常
站--屈曲体姿 行--步态异常 转弯--平衡障碍 早期下肢拖曳；之 后小步态、启动困 难、行走时上肢摆 动消失
临床表现-- 4．姿势步态异常
转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头 部一起转动 晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 ( 慌张步态 festination)
1．年龄老化 老年人发病者仅是少数，因此，只是PD 发病的促发因素。
病因及发病机制
2．环境因素 环境中与MPTP分子结构类似的工农业 毒素可能是PD病因之一
病因及发病机制
3．遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象
病理
主要病理改变是含色素的黑质致密部DA 能神经元变性、缺失 出现症状时DA能神经元常丢失50%以上 ，症状明显时神经元丢失严重，残留者变 性，黑色素减少
帕 金 森 病
(Parkinson’s disease)
神经内二科 李改丽
帕金森病的概念
帕金森病(Parkinson’s disease, PD)又名震颤麻 痹(paralysis agitans)。 本病由Parkinson(1817)首先描述。
帕金森病的临床特点
主要表现： 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常
流行病学
PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万， 并随年龄增长而增高，两性分布差异不大 是一种常见的中老年人神经系统变性疾病
病因及发病机制
本病病因迄今未明---原发性PD (idiopathic Parkinson's disease)。 发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：
病因及发病机制
病理特点
总之，典型病理特点是： 进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神 经元大量丧失(50%~70%) 路易(Lewy)小体有α-突触核蛋白沉积
病理生理基础
黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺 含量显著减少(80%~ 99%) 该生化异常与临床症状严重程度成正比
生化病理
脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹 状体通路 左旋酪氨酸