心律失常护理查房

护理问题二：26/4恶心、欲吐（患者主诉恶心，欲吐） 护理目标：患者恶心、欲吐症状缓解 护理措施： 1、指导患者少食多餐，细嚼慢咽，通常可以食用清凉味淡的食物 和饮料。 2、指导患者进食后采取半斜仰卧位，改变姿势时动作要缓慢。, 3、安慰关心患者，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用胃 复安10mg肌肉注射。 4、患者若有呕吐时，用手托住患者头部，使其增加舒适感。,患 者呕吐完毕后，及时清除呕吐物，协助患者漱口，更换干净被服， 保持床单整洁、干燥。, 5、多巡视观察病情变化，若有呕吐，要记录呕吐物的量、性质、 次数等，必要时送检。 6、,给予基础护理，满足患者需要。 护理评价：29/4患者恶心、呕吐症状缓解。
②.局部给予0.9%NS清洗待干后以透明贴覆盖。 ③.患侧肢体抬高，增加手指的活动促进血液循环 ④.避免患侧肢体穿刺。 ⑤.严格交接班，密切观察患侧肢体红肿情况。 护理评价：29/2患者手部红肿消退。
护理问题四：28/2恶性心率失常（心室颤动） 护理目标：患者无猝死 护理措施： 1、保持病室安静、整洁。指导绝对卧床休息，密切监测有无异常 的心率、心律及心悸、胸痛、晕厥、低血压的情况。一旦发生室 颤、心脏停搏、阿--斯综合征，立即行心肺复苏术配合抢救。 2、建立静脉通道，备好急救药品、物品和急救仪器。,监测电解 质和酸碱平衡情况，预防低钾血症，鼓励多食含钾丰富的食物。 3、氧气吸入2-3L/min。 4、多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，避免用力排便，必要 时给予缓泻剂。 护理评价：28/4患者未再发生猝死。
护理问题一：24/4心律失常（心电监护提示室上性心动过速心率172次/分） 护理目标：及时发现处理心律失常 护理措施： 1、持续心电监测，观察患者心率、心律情况，发现识别恶性心律失常的 图形，如：室速、室颤；及时报告医生，严重心律失常应立即给予处理。 2、保持静脉通道通畅， 3、遵医嘱给予药物治疗，5%GS+胺碘酮0.3g静脉泵入，观察药物的疗效及 副作用。 4、备好急救药物、物品及除颤仪等急救设备。 5、监测电解质及氧饱和度的情况。 护理评价:27/4心电监护提示窦性心率，心率80次/分，撤除胺碘酮组液体。
术后护理问题
护理问题一：4/5疼痛（主诉手术部位疼痛） 护理问题二：4/5潜在并发症：电极脱落（永久起搏器电极） 护理问题三：4/5潜在并发症：出血（手术穿刺处）
护理问题四：4/5跌倒（跌倒15分)
护理问题五：4/5自理能力缺陷（自理能力评分55分）
护理问题一：4/5疼痛（主诉手术部位疼痛） 护理目标：患者疼痛缓解或消失 护理措施： 1、观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症 状及诱发因素。 2、卧床休息，根据病情调整舒适的体位。 3、当疼痛发作时应立即停止活动，并密切观察。, 4、疼痛持续不缓解或患者主诉近期疼痛与以往有明显变化， 应及时报告医生。 5、给予精神安慰，解除紧张不安的情绪，以减少心肌耗氧 量。 6、提供充足的休息时间便于患者舒适、放松。 护理评价：5/5无疼痛。
辅助检查
4月24日心电图提示：室上性心动过速 肢导低电压 4月26日心脏彩超+左心功能测定提示：心律失常左心及右房 增大心功能测值降低轻度肺高压二尖瓣少-中量返流三尖瓣 大量返流 4月26日甲状腺+颈部淋巴结彩超：右侧叶囊性结节，TIRADS 2类（考虑囊肿） 4月26日胸+全腹部CT：两侧少量胸腔积液
护理问题五：28/4跌倒（28/4患者发生病情变化复评跌倒15分） 护理目标：患者不发生跌倒 护理措施： 1、患者活动时应有人陪同，避免患者单独活动。 2、穿舒适的衣物，避免穿容易引起跌倒的鞋子； 3、教会患者使用呼叫器，床头挂跌倒标识，提醒医护及陪伴的重视 4、当患者在使用致跌药物时应引起高度重视。 5、加强安全护理，定时巡视病房，加强防范，拉好防护栏，避免患 者单独行走，警惕意外发生。 护理评价：28/4患者未再发生跌倒。
•

氯98.9（参考值99-110(mmol/L)↓
•
血糖9.08（参考值3.9-6.1(mmol/L)↑
凝血全套：活化部分凝血活酶时间 16（参考值20-40S)↓
血细胞分析：血小板计数69（参考值125-350g/l)↓
辅助检查
5月2日 N端脑钠肽前体:439(参考值<450)(pg/mL) 血生化3（12项）:钾4.27（参考值3.5-5.3 mmol/L)， 氯102.6（参考值99-110 (mmol/L) 血糖6.43（参考值3.9-6.1mmol/L)↑ 凝血全套：活化部分凝血活酶时间 16（参考值20-40S)↓ 血细胞分析：血小板计数100（参考值125-350g/l)↓
医护共同照护目标
减少猝死风险，改善心功能。
复评：4月28日
自理能力为0分为重度依赖，疼痛2 分（头部血肿） Braden评分为16分，有压疮风险， 跌倒坠床评分为15分(此次住院期间 患者有跌倒的经历)跌倒坠床评分为 高风险。营养风险复评评分为0分， 无营养风险，
复评：5月2日
自理能力为80分为轻度依赖，无疼 痛。Braden评分为20分，无压疮风 险，跌倒坠床评分为15分(此次住 院期间患者有跌倒的经历)跌倒坠 床评分为高风险。营养风险复评评 分为0分，无营养风险.
甲状腺原氨酸1.19(参考值1.30-3.10nmol/L)↓
肝功能实验：总胆红素20.3(参考值3.4-17.1nmol/L)↑，
前白蛋白23(参考值200-400mg/L)↓，
丙氨酸氨基转移酶55(参考值7-40U/L),
天门冬氨酸氨基转移酶77(参考值3-35U/L)↑
4月28日
• 血生化3（12项）:钾3.40（参考值3.5-5.3 mmol/L)↓
复评：5月4日
行永久起搏器安置术后，自理能力为55分 为中度依赖，疼痛评分3分（左锁骨下）， 5月5号为术后第二天，10:00疼痛评分0分 营养风险复评评分为0分，无营养风险
入院建教1
入院建教2
入院建教3
辅助检查
• 4月24日
N端脑钠肽前体:2636(参考值<450)(pg/mL)↑
甲功3（8项）：促甲状腺素14.23(参考值0.27-4.20UIU/ML)↑,
入院诊断：
心率失常
护理评估 2018.4.24
入院时T36.5 ℃ P80次／分 R20次／分 BP 100／60mmHg,皮肤黏膜正常，大 小便正常，无药物食物过敏史，既往无慢性病，无手术史，意识清楚，运动 自如，行走，感知，视力，听力，语言沟通正常，心理状态平稳，无心理疾 病，无吸烟史，无饮酒史，有医保，住院及出院与子女同住并照顾，饮食为 低盐低脂饮食，食欲，吞咽及咀嚼功能正常，无义齿，无不良嗜好，主动体 位，无吞咽困难，自理能力为75分为轻度依赖，无疼痛。Braden评分为23分 ，无压疮风险，跌倒坠床评分为5分(携带1种导管1分，患者移动、转运或行 走时需用辅助或监管2分、患者步态不稳2分)跌倒坠床评分为低风险。营养 风险评分为0分，无营养风险，无导管滑脱风险，无走失风险及自杀倾向。
护理问题四：4/5有跌倒的风险（跌倒15分） 护理目标：患者不发生跌倒 护理措施： 1、患者活动时应有人陪同，避免患者单独活动。 2、穿舒适的衣物，避免穿容易引起跌倒的鞋子； 3、教会患者使用呼叫器，床头挂跌倒标识，提醒医护及陪伴的重视 4、当患者在使用致跌药物时应引起高度重视。 5、加强安全护理，定时巡视病房，加强防范，拉好防护栏，避免患者单独 行走，警惕意外发生。 护理评价：7/5患者未发生跌倒。
护理问题三：4/5潜在并发症：出血（手术穿刺处） 护理目标：无出血 护理措施： 1、术后严密观察患者伤口情况及伤口敷料有无渗血、出血， 血肿情况，有异常及时报告医生给予处理。 2、严密监测患者血压、心率的情况，如有异常立即通知医生 给予处理。 3、遵医嘱指导术侧肢体制动，并观察肢端血运及动脉搏动情 况。 4、手术局部穿刺点用一公斤盐袋压迫6小时，术侧肢体制动 12小时。保持伤口清洁、干燥，避免术侧肢体负重。 护理评价：7/5患者手术穿刺部位无出血。
术前护理问题
护理问题一：24/4心律失常（心电监护提示室上性心动过速心率172次/分） 护理问题二：26/4恶心，欲吐（患者主诉恶心，欲吐） 护理问题三：26/4血管损伤（与药物性静脉炎有关） 护理问题四：28/2恶性心率失常（心室颤动） 护理问题五：28/4跌倒（28/4患者发生病情变化复评跌倒15分) 护理问题六：28/4有皮肤完整性受损的危险（压疮再评估16分）
心律失常护理查房
心血管内科
目录
• 病史收集-王寒霞 • 护理问题-杜玮玮 • 前沿信息-陈卫星
• 病史收集：1：患者基本信息 2：病情介绍 3：入院诊断 4：护理评估 5：医护共同照护目标 6：健康教育 7：辅助检查
患者的基本信息
• 床号：43床 • 姓名：成元香 • 性别：女 • 年龄：50岁
• 文化程度：文盲 • 出生日期：1967-11-07 • 宗教信仰：无 • 管床医生：周明敏 • 家庭情况：和睦
病情介绍
患者于6天前无明显诱因，自觉心跳加快，突发突止反复发作，症状持续10分钟到 半小时不等，甚至达数小时，无憋气、畏寒发热、胸闷及胸痛等其他不适，可自行缓 解，缓解后无其他不适，门诊以“阵发性室上性心动过速”收入我科后立即行经食管 心脏调搏术，超速抑制，心率仍180次/分，于4月24日18:47给予胺碘酮组液体持续泵 入，4月26日1:47诉恶心呕吐，给予胃复安10mg肌肉注射后症状好转，心电监护提示心 房颤动80-100次/分，撤除胺碘酮组液体。左手背周围皮肤出现8cmX9cm红肿，压之不 褪色，以0.5%活力碘湿敷15min后再以透明贴覆盖。4月28日12:09患者为心室颤动，晕 倒在地，呼之不应，给予胸外心脏按压，给予非同步电除颤200J一次。12:11心电监护 显示窦性心律，后脑可见4cm×5cm血肿，告病危。给予胺碘酮组液体持续泵入，转心 血管中重度病房继续抗心律失常及补充电解质治疗。
护理问题三：26/4血管损伤（与药物性静脉炎有关） 护理目标：患者手部皮肤红肿消退 护理措施： 1、输液时避开左上肢，选择健侧肢体； 2、先使用刺激性小，在使用刺激性较大的药物； 3、每次输液前注意观察患者的穿刺点周围的皮肤及血管情况,经常更换输液部位， 避免在同一个位置反复穿刺。 4、红肿处皮肤给予欧莱凝胶涂抹，效果不佳，与27/4请静疗小组人员会诊后，并按 照静疗小组意见进行处理①.局部给予0.5%碘伏湿敷
病情介绍
于5月2日15:50转入心血管内科病房，T36.3摄氏度 p79次/分 R20次分 BP90/60mmHg,告病重，持续给予心电监护，未诉不适，指导卧床休息。 因患者交界性心律，伴有室速、室颤，药物治疗效果不佳，具有安置起 搏器的指征，于5月4日13:55前往介入室行永久双腔起搏器植入术， 15:34返回病房，左锁骨下穿刺处已用盐袋压迫止血，6h后撤除，伤口 敷料干燥无渗血，左上肢制动12h及卧床休息72h后指导适当活动。 患者目前生命体征稳定，心电监护为起搏心率，窦性心率70次/分。
护理问题二：4/5潜在并发症：电极脱落（永久起搏器电极） 护理目标：无电极脱落发生 护理措施： 1、术后指导患者绝对卧床休息72h，术侧肢体制动12h，72h后 指导患者活动循序渐进，不能过渡活动，勿用力咳嗽。 2、持续给予心电监测，监测脉搏、心律、心率变化及患者的自 觉症状，及时发现有无电极移位或起搏器起搏感知障碍。 3、观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现。 4、给予基础护理，协助患者翻身，及其他生活护理。 5、向患者讲解起搏器术后注意事项，取得患者的配合。 6、给予心理护理，树立患者战胜疾病的信心，早日康复。 护理评价：7/5永久起搏器运转正常，无电极脱落。
护理问题六：28/4有皮肤完整性受损的危险（压疮再评估16分） 护理目标:患者皮肤保持完整，无破溃 护理措施： 1、评估患者皮肤情况，避免局部皮肤长期受压，经常更换卧位并保 持功能体位； 2、每次更换体位时，注意观察受压处皮肤情况，如有压红应增加翻 身次数， 3、保持床铺的整洁，无皱褶，无渣屑，当病情允许的时候，鼓励患 者下床活动。 4、维持患者足够的体液摄入，保持充分的水分，促进局部皮肤分血 液循环。 5、放取便盆是避免推、拉动作，以免损伤皮肤。 护理评价：28/4患者皮肤完整，无压疮及破溃。