肾功能衰竭肾分泌肾素;前列腺素;促红细胞生成素(EPO

肾功能衰竭
肾分泌：肾素;前列腺素;促红细胞生成素（EPO）;1α-羟化酶（或1,25-(OH)
2-D
3
）
第一节急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF）
ARF：GFR急剧↓，或肾小管发生变性、坏死而引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿或无尿（少尿型，亦有少数患者尿量不少（非少尿型），以及随之而产生的氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征。

一.分类和原因
(一)肾前性ARF（肾前性氮质血症，功能性肾衰）:由于肾灌流急剧↓所致。

1.病因：如失血、外科手术、烧伤、严重呕吐等所致休克的早期
2.属功能性ARF，肾无器质性损害
(二)肾性ARF（器质性肾衰）：肾本身一些器质性病变和肾毒物所致急性肾小管坏死(ATN)等
(三)肾后性ARF（肾后性氮质血症）：从肾盂到尿道口任何部位的梗阻所致.
1.病因：膀胱以上（结石，肿瘤等）；膀胱以下（前列腺肥大，盆腔肿瘤压迫）
2.特点：在早期，无肾实质器质性损害；若及时解除梗阻，肾功能可迅速恢复正常
二.发病机制
1.肾血流↓（肾缺血）
(1)BP↓,肾血流(RBF)↓
(2)肾血管收缩：儿茶酚胺↑,RAS激活,PGE
2
↓,ET(内皮素)↑，NO↓
(3)肾血管阻塞
肾血管内内皮细胞肿胀：肾缺血-再灌注损伤(IRI)
肾血管微血栓凝血
2.肾小管损伤
（1）肾小管阻塞:脱落上皮细胞碎片,肌红蛋白,血红蛋白管型阻塞→囊内压↑,入球小动脉收缩→GFR↓（2）肾小管原尿回漏（返流）:肾缺血或肾毒物→肾小管坏死→管壁破裂→原尿漏入间质→尿量↓,间质水肿(压迫肾小管和肾血管)→GFR↓
3.肾小球超滤系数（Kf）↓
1.ARF时的功能代谢变化
少尿型ARF可分为3期：少尿期；多尿期；恢复期
1.少尿期（oliguric phase）:平均为1～2周。

机能代谢变化：
(1)尿的变化：
a.少尿（<400ml/24h）或无尿（<100ml/24h）
b.低比重尿(尿比重最高能达到1.020，常<1.015)或等比重尿(尿比重固定在 1.008～1.012)
c.尿钠浓度升高：>40mmol/L
d.血尿、蛋白尿、管型尿：肾小球毛细血管通透性增高，肾小管受损
(2)水中毒：
机理：肾排水↓；ADH↑；内生水↑（分解代谢↑）等
后果：可致脑水肿、肺水肿、稀释性低钠血症、CNS功能紊乱等
(3)高钾血症：(最严重危险)
机理：GFR↓→排钾↓；细胞内钾释出增多（组织分解↑）；酸中毒时细胞内钾→细胞外；
低血钠时，肾小球滤过液中钠↓→远曲小管中钾与钠交换↓
后果：心律失常
(4)代谢性酸中毒
机理：GFR↓；肾小管泌H＋，NH
3
↓；分解代谢增强;
后果：抑制心血管系统;影响CNS;促使高钾
(5)氮质血症
定义：由于GFR↓，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积→血液中非蛋白氮(NPN)浓度水平超过正常(40mg/dl，或28.6mmol/L)）.
机理：GFR↓；组织分解加强
2.多尿期：尿量逐渐增加直至多尿,平均持续约一个月。

多尿机理:
(1)肾小球滤过功能逐渐恢复;
(2)间质水肿消退,管型阻塞解除;
(3)再生肾小管上皮细胞功能不完善,重吸收功能差;
(4)原尿溶质浓度高,渗透性利尿
早期仍有内环境紊乱(如氮质血症,高钾);晚期易发生脱水,低钾,低钠和感染.
3.恢复期：约3个月-1年
四.防治原则
(一)病因学防治
(二)鉴别功能性肾衰与器质性肾衰，采取不同的补液措施
功能性肾衰:充分扩容器质性肾衰：严格控制输液量（量需而入，宁少勿多）
(三)针对少尿期：
1)防止和处理水中毒:计24小时液体出入量,严格控制输液量（量需而入，宁少勿多）;甘露醇和利尿剂的使用
2)处理高钾:促进细胞外K+进入细胞内如输葡萄糖＋胰岛素液;葡萄糖酸钙等;透析疗法
3)纠正代酸:补碱如NaHCO
3
4)控制氮质血症：限制蛋白质摄入;输G.S减少蛋白质分解;透析疗法
(四)其它：营养维持；雄激素(降低蛋白质分解);抗感染
第二节慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）
CRF：任何疾病如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排除废物和维持内环境恒定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水电解质与酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍。

一.病因
肾疾患：慢性肾小球肾炎最常见（50%-60%）；肾血管疾患；尿路慢性梗阻
二.发展进程及其机制
(一).慢性肾功能不全分期：分期标准：内生肌酐清除率（Ccr）
（1）代偿期（肾脏储备功能降低期）；（2）肾功能不全期；（3）肾功能衰竭期；（4）尿毒症期(最危险阶段)
(二).机制：
1.健存肾单位日益减少假说（完整肾单位学说）:健存肾单位发生结构和功能代偿((肾小球代偿性肥大和滤过功能
↑)→健存肾单位更易被破坏,功能丧失→健存肾单位日益减少(恶性循环)
2.矫枉失衡学说：
是指机体对GFR↓的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。

（当GFR↓时，磷的排泄减少，出现高磷血症。

为了纠正高磷血症，机体增加了PTH的分泌，以促使磷的排出，从而维持内环境的稳定，这就是矫枉过程。

但当GFR↓↓时，机体进一步加强PTH的分泌，但如此发展，会引起甲状旁腺素机能亢进、钙代谢异常、肾性骨营养不良等，即矫枉失衡）。

3.肾小球过度滤过学说:多数肾单位破坏之后，残存的肾单位将出现过度的血液动力学变化(高灌流、高滤过），最
后导致肾小球硬化，慢性肾功能不全。

4.肾小管-肾间质损害学说:肾小管代谢↑,氧自由基↑,肾间质炎性细胞浸润等
三.CRF时的功能代谢变化
(一).尿的变化（泌尿功能障碍）
1.尿量的变化：
a.夜尿：夜间尿量和白天相近，甚至超过白天尿量
b.多尿（早期）：>2000ml/24h，机理：
(a)
原尿流速加快：残存肾单位血流量增多，原尿形成↑(b)
渗透性利尿：原尿中溶质浓度↑(c)尿浓缩功能降低：髓质高渗环境破坏
c.少尿（晚期）：
2.尿渗透压的变化
a.低渗尿：(肾浓缩功能障碍)尿比重最高只能到1.020(正常:1.002～1.035)
b.等渗尿：(肾浓缩稀释功能障碍)尿比重固定在1.008～1.012,尿渗透压266-300mmol/L （接近血浆渗透压）
（正常尿渗透压：360～1450mmol/L）
3.尿液成分的改变
a.蛋白尿：滤过膜通透性↑；肾小管重吸收蛋白↓
b.血尿和脓尿：基底膜通透性↑
(二).体液内环境的改变
1.氮质血症
2.酸中毒
3.电解质紊乱
（1）Na +代谢障碍：低钠(失盐性肾)（2）K +代谢障碍：变化不一（3）Ca 2+和P 代谢障碍：高血磷，低血Ca 2+（晚期）
a.高血磷:早期血磷不升高(虽然GFR↓，但PTH 增多的矫枉作用抑制肾小管对磷的重吸收)；晚期血磷升高(矫枉失衡)：GFR↓↓；PTH 增多加强溶骨，使骨磷释放增多。

b.血钙↓:
（1）血磷↑→血钙↓(钙×磷=常数);
（2）肠排磷↑→难溶解的磷酸钙形成,妨碍肠钙的吸收;
（3）1,25-(OH)2-D 3合成↓→肠钙吸收↓;
（4）降钙素(CT)抑制肠道对钙的吸收
（5）毒素→小肠黏膜受损→肠钙吸收↓
(三).其它病理生理变化：
1.肾性高血压：(1)钠水潴留；(2)肾素↑（RAS 激活）；(3)降压物质（扩血管物质）↓：PGE 2,PGA 2↓
2.肾性贫血：
（1）促红素（EPO）生成↓（最主要机制）；
（2）血液中的毒性物质：抑制红细胞生成；引起溶血和出血
（3）红细胞破坏速度↑；
（4）铁：再利用↓；肠道铁吸收↓；胃肠出血致铁的丢失↑
（5）出血
3.出血倾向：血小板功能异常
4.肾性骨营养不良
是指CRF 时，由于钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进、VitD 代谢障碍和酸中毒等引起的骨合并症的总称，包括肾性佝偻病（见于幼儿）、成人的骨软化症、骨质疏松和骨硬化。

机制：
1)钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进：
高血磷导致低血钙，低血钙刺激甲状旁腺分泌大量PTH→骨质疏松和硬化
2)VitD 代谢障碍：
1,25-(OH)2-D 3合成减少
肾小管对磷的吸收↓→肠对钙磷吸收障碍→血磷↓→影响骨和软骨基质的钙化
3)酸中毒：促使骨盐溶解；干扰1,25-(OH)2-D 3合成；抑制肠吸收钙磷
第三节尿毒症（uremia）尿毒症:急性或慢性肾功能不全发展到最严重阶段时,除代谢终末产物大量潴留,水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调外,更由于尿毒症毒素的作用,而发生自身中毒症状,出现诸多器官、系统功能紊乱的综合征。

一.尿毒症毒素
1.甲状旁腺激素(PTH)(主要毒素)
2.胍类化合物：甲基呱毒性最强
3.尿素：其毒性作用与其代谢产物―氰酸盐有关
4.胺类；中分子毒性物质；肌酐,尿酸,酚类等
二.功能代谢变化及其机制
1.神经系统:最主要的症状；
2.消化系统：是尿毒症患者最早出现和最突出的症状；
3.其他系统
肾衰思考题：
1.肾脏合成哪4类物质？
2.何谓急性肾衰(ARF)?
3.急性肾衰按发病部位可分为哪几类？每类的特点？
4.试述急性肾衰的发病机制（急性肾衰出现少尿的机制）？
5.少尿型ARF 分哪3个阶段？少尿期有哪些机能代谢变化？最危险的变化是什么？这些变化的发生机制及其对机
体的影响？
6.反映肾功能障碍的最佳指标是哪一个？（内生肌酐清除率，Ccr ）
7.试根据急性肾衰少尿期的变化拟出临床处理原则？
8.何谓慢性肾衰（CRF ）？最主要病因是什么？
9.慢性肾功能不全分哪几个阶段？10.何谓矫枉失衡？11.CRF 时泌尿功能出现哪些变化？12.慢性肾衰时钙磷代谢有何变化？其机制？13.肾性高血压及肾性贫血的发生机制？14.慢性肾衰出血的主要原因是什么？15.何谓肾性骨营养不良（肾性骨病）？其发生机制？
16.何谓尿毒症？其毒素物质主要有哪些？最主要的毒素物质是什么？。