前置胎盘与胎盘植入影像表现

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子宫近浆膜 面处多发流 空血管影
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正常子宫-胎 盘结合面消 失，并见胎 盘结构膨出 子宫浆膜层
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胎盘不均质 胎盘向周围膨 出，子宫呈梨 形改变 局部与膀胱分 界欠清
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胎盘组织局部突 破子宫浆膜层 多发流空血管影
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胎盘组织局 部穿破子宫 浆膜层
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胎盘不均质
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胎盘与子宫前壁 见膨出改变
原因：前部分的胎盘从附着处 分离，血窦破裂出血。
初次较少
特点
反复发作 无痛性
二 分类（Classification）
临床上依据处理前最后一次检查来决定分类
B型超声检查
完全性前置胎盘
部分性前置胎盘
胎盘植入的定义及分类
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定义：胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
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分类一：胎盘粘连、胎盘植入以及穿透性胎盘植入
子宫与膀胱分界 不清
Baidu Nhomakorabea
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二、影像学检查方法 1.超声检查：超声诊断胎盘植入的敏感度为82.0%，特异 度为96.8%，具有简便、经济、安全、可重复性好等优点。 它的局限性在于：（1）当胎盘附着在子宫后壁时，诊断 可靠性会降低；（2）不能准确评估胎盘植入类型；（3） 不能在形态上清楚显示胎盘植入。 2.MR检查：MR具有较高的组织分辨率，并可以多平面、多 方位成像，对诊断胎盘植入有望发挥较
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当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实 质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜— 膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%（95%CI： 77%~88%），特异性为95%（95%CI：93%~96%）。
MRI预测

MRI预测胎盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不 均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常。
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发生率：近来，胎盘植入发生率已高达1/533，较前升高 20倍。
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其可导致严重出血、感染、凝血功能障碍等并发症，严重 危及母儿生命，且已成为导致产后出血、围产期紧急子宫 切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临 床问题。
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发生部位：子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，多发生于 子宫前壁下段。
综上所述，MR诊断胎盘植入，需观察有无前置胎盘， 并结合以往的手术史，特别是剖宫产病史，胎盘植入的主 要征象包括子宫变形和（或）下段隆起、胎盘信号不均匀、 T2W1胎盘内低信号条带等。当3者都具备时，诊断可靠性 较高。胎盘下血管增多，也有可能是其重要征象。
目前尚无明确MRI分型标准，笔者在Masselli等提出 的MRI分型方法基础上结合一些征象进行分析：①粘连型， 子宫肌层信号尚完整，子宫结合带低信号模糊、中断或不 规则，肌层局部变薄或呈受压改变，胎盘内可见迂曲血管 流空信号及带状低T2分隔影；②植入型，低信号的子宫肌 壁内出现不规则高信号胎盘组织，可有流空信号影穿过肌 层；③穿透型，子宫内外侧低信号带均消失，异常信号穿 透子宫肌壁，且膀胱及直肠壁出现不规则改变。
图示分别显示正常胎盘、粘连胎盘、胎盘植入和穿透性胎盘植入
1.早孕期超声阳性发现（高危指标）
（1）孕囊着床于子宫下段 （2）胎盘血管血流紊乱 （3）胚胎种植于子宫切口部位
2.中孕期影像学检查发现
（1）胎盘血管血流紊乱， （2）子宫肌壁与胎盘间隙消失 ，（3）子宫浆膜-膀胱界限不清晰 （4）绒毛侵入子宫肌层、膀胱 ，（5）子宫壁厚度小于1mm ，（6）子宫肌壁结构紊乱
正常胎盘与子宫
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子宫结合带 -浅肌层
（低信号）
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子宫深肌层 （高信号）
子宫浆膜层
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（低信号）
胎盘植入常见征象（T2WI）
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子宫肌层局限性变薄或中断，三层结构分界不清，稍低信号的结 合带模糊或消失。 子宫体积不规则增大，子宫轮廓可呈不规整的局限性外凸的形态 胎盘不均质，胎盘内条索样低信号影
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依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎 盘粘连（plcenta accreta）、胎盘植入（placenta increta） 以及穿透性胎盘植入（placenta percreta） 分类二：完全性和部分性胎盘植入 依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入
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胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入
妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原 呈前置状态的胎盘可被动向上迁移 而成正常位置的胎盘。
病因尚不清楚，高龄初产妇（>35岁）、经产妇及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群，其原因可能为：
1 2
3
子宫内膜病变或损伤
胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓
典型症状
妊娠晚期或临产时无诱因、 无痛性反复阴道出血
阴道出血
高危因素
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胎盘植入的发生常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有 关。
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前次剖宫产史以及胎盘前置为胎盘植入最常见的高危因素。
其他高危因素还包括：
高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。
胎盘植入的临床表现及体征
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发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植 入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。 而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。 胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎 盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30min，胎盘仍不能自行剥离，伴或 不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧 密无缝隙。

其预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%~90%），特异性 为88%（95%CI：81%~94%）。但由于MRI价格相对昂贵，限制了其在 临床的广泛应用。
目前多用于： （1）评估子宫后壁胎盘植入；
（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度。
根据侵入肌层的程度，胎盘植入分为3种类型，包括胎盘粘连 （plcenta accreta，侵入子宫浅肌层）、胎盘植入（placenta increta， 侵入子宫深肌层）和穿透性胎盘植入（placenta percreta，穿透子宫壁达 子宫浆膜层、甚至侵入子宫毗邻器官）。
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流空血管影
子宫与周围脏器分界欠清
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低信号的子 宫-胎盘结 合面中断
胎盘信号不均： 随着孕龄的增 加，钙化和栓 塞等胎盘老化 征象逐渐增多， 胎盘逐渐信号 不均匀 胎盘低信号带： 可能为既往出 血引起的局部 纤维化
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胎盘内条带 状低信号影
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流空血管影： 发生胎盘植 入时，胎盘 绒毛组织深 入子宫肌层， 血供丰富
前置胎盘（placenta previa）
正常位置的胎盘
子宫
胎盘 脐带
胎儿 宫颈
定义 妊娠28周后，若胎盘附着于 子宫下段、下缘达到或覆盖
脐带 子宫
宫颈内口，其位置低于胎先
露 部 。 称 前 置 胎 盘 (placenta previa)
胎儿 前置胎盘 宫颈
非孕子宫
妊娠子宫
胎盘
妊娠28周前，胎盘几乎占 据宫壁面积的一半。
大作用。目前MR一般用在中、晚期孕妇的检查，作为超声的重要辅 助手段。当超声诊断不确定，或超声诊断阴性而临床高度怀疑胎盘 植入时，可考虑行MR 检查。 正常胎盘T2W1呈中等均匀信号，内部有低信号线由胎儿面行向 肌层，被称作胎盘分隔，其分布较规则，粗细均匀。正常情况下胎 盘与周围肌层分界清楚，T1W1胎盘下血管可以表现为胎盘与子宫间 的流空腔隙，T2W1子宫肌层被分为3层，其中内层和外层呈低信号 细条带，中间层较厚，呈中等信号。 正常妊娠子宫呈梨形，宫底和宫体要宽于子宫下段，轮廓光整，无 局部隆突。
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临床上依据植入程度分为三种类型 一、植入较浅，胎盘仅与子宫肌层接触。
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二、植入较深，胎盘绒毛深达深部肌层。
三、植入更深这，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠。 这三种情况分别称为：胎盘粘连，胎盘植入，胎盘穿透。
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产前难以区分这三种类型的胎盘植入。通常需要产后组织病理检查才能明确区分。
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诊断
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胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。
胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见
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胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声
和/或MRI征象
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最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。
辅助检查
——胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测
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预测胎盘植入最常用的方法：经腹或经阴道二维灰阶、彩色 多普勒以及三维超声检查是判断胎盘位置。