颅脑手术的麻醉ppt参考课件

➢ 低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增 加。
血脑屏障
血脑屏障
血脑屏障（Blood Brain Barrier, BBB）的结构基 础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成 一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。 在健康大脑，分子通过血脑屏障的唯一通道是分 子自身穿过内皮细胞。
改变血脑屏障的因素
降低静脉压
通过体位：头高位、坐位。
减少脑脊液
➢ 脑室穿刺引流 ➢ 腰穿引流
脑血管收缩剂
➢ 硫贲妥钠 ➢ 利多卡因 ➢ 异丙酚等。
降温
➢ 可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低 1◦C，脑耗氧量降低5%。
➢ 低温以35～32 ◦C为准，先给予冬眠药以控制 机体御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰 袋置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降 至预定温度。最适用于严重脑外伤病人，低温 可增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后 3小时内开始降温的疗效最好。
差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉 压变化在50∽150 mmHg 范围时,脑血流可保持 相对恒定； ➢ 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2 在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏 感，完成该反射大约需30s。
颅内压（ICP）
➢ 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分， 任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超 过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内 压升高；
➢ 脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿。
颅内高压的处理
首先必须针对原发病因进行处理 ➢ 1 脱水剂、利尿剂和液体限制输入； ➢ 2 皮质激素； ➢ 3 过度通气； ➢ 4 降低静脉压 ； ➢ 5 脑血管收缩药的应用； ➢ 6 低温； ➢ 7 减少脑脊液容量； ➢ 8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。
病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐 位手术。 ➢ 颅压升高，严重者可因血压，PaCO2 升高和其 他因素的影响而形成脑疝。 ➢ 术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发 生误吸而引起肺部合并症。
可能存在的临床表现
➢ 吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸； ➢ 呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力，咳嗽反射减弱，对
持。
术中输液原则
➢ 限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环 不稳定；
➢ 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体 渗透压；
➢ 失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－ 35%；
➢ 监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜； ➢ 纠正电解质紊乱。
围手术期监测
围手术期监测
➢ 1、无创或有创血压监测； ➢ 2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血； ➢ 3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合； ➢ 4、呼末二氧化碳分压指导过度通气； ➢ 5、体温监测是否有高热；
麻醉方法选择
➢ 局麻 ➢ 全麻
1.吸入全麻 2.静脉全麻 3.静吸复合全麻
➢ 低温麻醉 ➢ 控制性降压
Hale Waihona Puke Baidu
麻醉诱导和维持
➢ 全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧 血症，中度过度通气有利于降低ICP。
➢ 常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用 非去极化肌松药。
➢ 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 ➢ 麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维
颅内高压的 治疗原则
➢ 原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施； 解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性 治疗。
➢ 对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病 情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、 有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及 有效降低颅内高压。
➢ 对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治 疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能 替代原发病的手术治疗。
麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足。 ➢ 循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化，心动过缓和
逸搏可能系迷走神经刺激引起；低血压可能是脑桥或髓质 受压的结果；室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压 的结果。 ➢ 脑干网状结构受损，出现神志障碍，苏醒延迟或持续昏迷。 ➢ 运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性 改变。 ➢ 枕大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和 颈部活动受限，增加气管插管的难度
围手术期监测
➢ 6、尿量判断循环状态； ➢ 7、中心静脉压指导补充血容量； ➢ 8、动脉血气判断酸验失衡； ➢ 9、脑电图监测术中癫痫诱发； ➢ 10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通
路的功能完整性；
围手术期监测
➢ 11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可 监测空气栓塞；
➢ 12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡； ➢ 13、颅内压监测可准确测得颅内压值。
麻醉前评估和准备
术前评估与准备
➢ 颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急 脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。
➢ 对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。 ➢ 低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑
外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率， 一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、 骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后 方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手 术止血。
吸入麻醉药
➢ 所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张 作用，使脑血流增加，颅内压升高；
➢ 氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。
静脉麻醉药
➢ 除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血 流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降 低脑代谢有关。
➢ 不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。 ➢ 氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外
➢ 颅内肿瘤可破坏血脑屏障； ➢ 高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可
破坏血脑屏障； ➢ 长时间低氧（6～12小时）可出现不可逆性血脑
屏障破坏； ➢ 脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细
胞连接破坏； ➢ 类固醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的
血脑屏障作用。
血脑屏障完整病人的输液
水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动 取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差 异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升 高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理 必须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度 降低。
➢ 对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制 止癫痫发作。
术前评估与准备
➢ 神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已 有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别 敏感，因此一般不必使用。
麻醉药和麻醉方法
麻醉药物选择
➢ 原则： ➢ ①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无
知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血 流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能， 无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药 后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余 药物作用。
严重脑外伤手术麻醉
麻醉注意事项： ➢ 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，
有利于改善颅内高压和继发性脑损伤； ➢ 气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注
意固定头部； ➢ 应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿； ➢ 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行
呼吸支持治疗。
后颅凹手术
病情特点： ➢ 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的
几种常见颅脑手术的麻醉处理
严重脑外伤手术麻醉
颅脑损伤病人的特点: ➢ 1．病人处于昏迷状态； ➢ 2．难以询问病史及受伤经过； ➢ 3．多为饱食后受伤，易产生反流误吸； ➢ 4．意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳
蓄积； ➢ 5．外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼
吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。
颅脑手术麻醉
相关生理概念
脑代谢（CMRO2）
➢ 脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量 的20% ；
➢ 脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差； ➢ 脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。
脑血流（CBF）
➢ 脑血流占心输出量的12﹪ ～ 15﹪； ➢ 脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比； ➢ 脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之
积水； ➢ 脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动、静脉畸
形。
颅内高压的症状
➢ 颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心呕吐和视 乳头水肿。
➢ 颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、 对光反射消失。
➢ 后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、 呼吸变慢等。
➢ 延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，呼吸停止。
科手术麻醉少用。
肌肉松弛药
➢ 琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加， 颅内压升高。
➢ 非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障,对脑血流 和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间 接影响脑血流和脑代谢。
机械通气
机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低
颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。
降低颅内高压的途径
➢ 减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流 术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于 阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎 管内压力下降可引起枕骨大孔疝。
➢ 缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿药 和肾上腺皮质激素等。
➢ 减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩 来减少血容量。
麻醉药物选择---异丙酚
按2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅 内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可 明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别 注意，避免影响颅内灌注压。
麻醉药物选择---依托咪酯
依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不 全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～ 0.3 mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不 宜连续静脉输注。
➢ 正常值为70～200mm H2O。
麻醉的影响
血管活性药物
➢ 血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上 腺素因不能透过血脑屏障，对脑血管无直接作用， 但可通过影响血压增加脑灌注压，间接使脑血流 增加。
➢ 血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使脑血流增加 和颅内压升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注 压，则对脑血流及颅内压的影响很小。
低温
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复 苏后的脑保护。但由于全身低温带来的生理影响， 在颅脑手术中不建议常规使用。
颅内高压
颅内高压常见原因
➢ 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿； ➢ 颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等； ➢ 脑体积增加：各种原因引起的脑水肿； ➢ 脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑
血脑屏障破坏病人的输液
➢ 血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都 会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。
➢ 为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体 液和血液制品为宜，1 L等渗盐水提高血管内容量 约200 ml；1 L 5％白蛋白提高500ml；1 L羟乙 基淀粉提高750 ml。
➢ 过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血 流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重 脑损伤。
脱水剂、利尿剂
➢ 1.甘露醇 0.25～1.0g/kg ➢ 2.山梨醇 200ml/次 ➢ 3.速尿 20~40mg/次 ➢ 4.人体白蛋白 20～40ml/次
激素
改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。 ➢ 地塞米松 10～20mg/天 ➢ 氢化考的松 100~200mg/天
过度通气
➢ 过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内压； ➢ 脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳。
术前评估与准备
➢ 长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及 电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅 压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善 再开颅手术。
➢ 脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活 性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于 脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致 不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至 死亡。
麻醉药物选择---七氟烷
吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑 代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～ 5%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒 均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。
麻醉药物选择---琥珀胆碱
琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷 有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球 穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼 肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经 元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀 胆碱，可能引起高血钾反应 。