胸腔积液考点总结

胸腔积液考点总结
概述
一、概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。

在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。

任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。

二、病因和发病机制
1.胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻，产生漏出液。

2.胸膜通透性增加如胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤等，产生渗出液。

3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等产生漏出液。

4.壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞等，产生渗出液。

5.损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。

6.医源性药物、放射治疗、消化内镜检查等。

指标漏出液渗出液
原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理化学刺激
外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性
透明度透明或微混多混浊
比重＜1.018＞1.018
凝固不自凝自凝
四、良性与恶性胸水的鉴别
1.类肺炎性胸腔积液胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。

2.恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等所致。

胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA或其他肿瘤标志物升高，乳酸脱氢酶（LDH）多大于500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜等，有助于进一步诊断。

结核性胸膜炎
一、病因和发病机制
结核性胸膜炎发病有两个基本条件：
①结核杆菌及其代谢产物到达胸膜；
②机体对结核杆菌及其代谢产物敏感性增高。

两者缺一不可。

胸膜下干酪病变及肺表面的干酪空洞向胸腔破溃为结核性脓胸最常见原因，可分为急性脓胸和慢性脓胸。

二、临床表现
（一）症状
1.发热热型多为不规则、弛张热，体温可高达39～40°C。

2.胸痛干性胸膜炎阶段可有胸痛，随胸水的渗出，胸痛减轻，当胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛直至炎症消退，疼痛消失。

3.呼吸困难胸水量较大时，病人有明显呼吸困难。

4.其他脓胸患者常感胸闷、气短。

合并支气管胸膜瘘时有刺激性咳嗽、大量脓痰。

（二）体征
干性胸膜炎：患侧胸壁可闻到胸膜摩擦音。

渗出性胸膜炎：患侧呼吸运动受限，患区叩诊浊音或实音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失。

脓胸：多呈慢性消耗病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移位。

三、实验室检查
1.胸水多呈草黄色，少数为血性胸水。

2.符合渗出液的一般表现。

3.急性期有核细胞分类以多核细胞为主，以后以单核细胞为主。

4.多数情况下胸水ADA＞45U/L。

5.胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。

6.胸膜活检：发现典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性有确诊价值。

7.血中白细胞总数可增高或正常，淋巴细胞为主，ESR增快。

四、诊断与鉴别诊断
1.诊断。

2.鉴别诊断详见概述部分内容。

【直击考点】若胸腔积液中ADA＞45U/L，强烈提示结核性胸膜炎。

五、治疗
1.一般治疗休息、加强营养支持。

2.抗结核治疗方案同肺结核。

3.为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周2～3次。

对结核中毒症状重、多发浆膜腔积液患者，可酌情使用糖皮质激素。

类肺炎性胸腔积液
一、病因和发病机制
常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。

任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。

二、临床表现和分类
（一）临床表现
急性起病，发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰和血白细胞增高，有肺部炎症和积液的体征。

类肺炎性胸腔积液
（二）分类
1.Light分类法；
2.ACCP分类法
1类：胸液为少量游离积液；
2类：胸液为小至中量游离积液；
3类：胸液符合以下三项指标中的至少一项。

4类：胸液为脓液。

三、实验室检查
胸腔积液早期为无菌性浆液性渗出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3mmol/L，LDH＜500U/L，细胞分类以多形核细胞为主。

典型类肺炎性胸腔积液，表现为脓性渗出，pH＜7.10，LDH＞1000U/L，中性粒细胞总数在10×109/L以上，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。

四、诊断与鉴别诊断
临床症状、体征+胸部X线检查——确定肺部炎症，对每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在。

该病须与胸膜疾病、肺脓肿、肺癌合并感染相鉴别。

五、治疗
（一）抗生素选择
所有类肺炎性胸腔积液患者均给予抗生素治疗。

（二）胸腔积液的处理
临床观察、治疗性胸腔穿刺、胸腔插管引流、胸腔内注入纤溶药物、电视辅助胸腔镜手术、胸膜剥脱术、开窗引流。

恶性胸腔积液
一、病因和发病机制
恶性胸腔积液病因中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是最常见的三大原因，其他卵巢癌胸膜转移、肉瘤、胃肠道肿瘤、和泌尿生殖系统肿瘤也可引起恶性胸腔积液。

发病机制是胸膜的通透性增高。

二、临床表现（包括间皮瘤）
最常见的症状是呼吸困难、胸部钝痛、体重减轻、全身乏力、食欲缺乏。

恶性胸膜间皮瘤患者胸痛通常较严重，呈酸痛感，难以控制。

患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴气管、纵隔向健侧移位。

三、实验室检查
1.外观为血性或黄色浑浊状，大多为渗出液，少数为漏出液。

2.胸水肿瘤标志物检查常为阳性，ADA常小于40U/L。

3.大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。

4.肿瘤标志物，如CEA、CA125、CA19-9等显著升高有辅助诊断意义。

四、治疗
1.全身化疗
2.胸膜腔内化疗。

3.纵隔放射治疗。

4.留置胸腔导管引流。

5.化学性胸膜粘连术。

6.其他治疗症状治疗、胸-腹腔分流术、胸膜切除术等。

7.恶性胸膜间皮瘤的治疗。

其他原因胸腔积液
一、结缔组织病
（一）类风湿胸膜炎
类风湿关节炎有时会累及胸膜
1.表现：胸痛、发热，合并胸腔积液时有呼吸困难。

2.胸腔积液的特征性：葡萄糖＜10～30mg/dl，高LDH＞700U/L，pH＜7.20，且RF的效价＞1：320。

（二）狼疮性胸腔积液
系统性红斑狼疮或药物性狼疮患者合并胸腔积液，表现为胸痛、发热，治疗与类风湿胸腔积液相反，SLE引发的胸腔积液对糖皮质激素很敏感。

二、乳糜胸
乳糜胸的特点为胸水中含有大量甘油三酯，淋巴细胞比例增加。

最常见原因为创伤和淋巴瘤造成胸导管破裂。

治疗包括处理原发病，保守治疗，胸膜固定以及手术结扎胸导管等。

三、漏出液性质的胸腔积液
心源性疾病所致胸水是漏出液中最常见的病因。

80%为双侧胸水，左心衰竭是胸水发生的主要原因。

通过控制原发病可以对胸水进行有效的治疗。

肾病综合征的胸腔积液发生率很高，通常是双侧性的胸腔积液。

治疗主要是通过减少尿蛋白的排出而提高血浆蛋白的水平。