心肾综合征

图 继发性心肾综合征（5型CRS）心肾之间的病理生理相互作用
Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：15927
* Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需 要多学科讨论求得共识
* 个人意见，不分五型，直接写名称 * 心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继
发的 * 分急、慢性两种类型 * 全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致
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心肾综合征的分型（Ronco）
* 急性心肾综合征（CRS 1型） * 慢性心肾综合征（CRS 2型） * 急性肾心综合征（CRS 3型） * 慢性肾心综合征（CRS 4型） * 继发性心肾综合征（CRS 5型）
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血流动力学介导的损伤
心排血量降低
外源性因素 造影剂
ACEI 利尿剂
灌注降低
静脉压 升高
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心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病 谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重 程度，但在处理上完全不同
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急性心力衰竭时的心肾综合征
慢性肾功能障碍（不可逆）
高血压 糖尿病 其他
血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍
临床表现
↑BUN/Cr比值
参与因素
心排血量降低 全身血管扩张 神经激素系统活化
（包括血管加压素） 静脉压升高 治疗（利尿剂）
心肾功能障碍”
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急性心肾综合征—心肾综合征与心肾衰竭
* 心肾综合征—肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老 龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，Acute on chronic renal failure可能占较大比例
* 心肾衰竭—原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾衰 竭(Gil, NDT 2005, 20:1780)。Liang KV在Crit Care Med 2008, 36(S1):S75发表的心肾综合征一文中也应用 了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重3 级，相当于CKD 3，4，5期
心排血量低 亚临床炎症 内皮细胞功能障碍 加速型动脉粥样硬化
慢性低灌注 肾血管阻力增加 静脉压增高 栓塞
贫血、低氧血症 RAAS和自主神经活化 Na+H2O潴留 钙、磷异常 高血压、左心室肥厚
贫血 Na+H2O潴留 尿毒症溶质潴留 钙、磷异常 高血压
对损伤的敏感 性增加
慢性低灌注 凋亡
损伤并始动 肾损害
硬化-纤维化
CKD进展
图 慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用
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急性肾损伤
肾小球疾病 肾间质疾病 急性肾小管坏死 急性肾盂肾炎 急性尿路梗阻
GFR降低
Na+H2O 潴留
容量 扩张
Baidu Nhomakorabea
高血压
前负荷 增加
自主神经 活化
RAAS活化 血管收缩
体液 信号
Caspase活化 凋亡
电解质、酸碱和 凝血失衡
* 决定预后的因素：心力衰竭病人肾功能可以稳定在低水平，但最终 将导致终末器官损害，标准治疗失效，反复住院，症状加重，生活 质量降低，死亡
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急性失代偿心力衰竭时肾功能 障碍的发生率
ADHERE登记资料，107920例急性失代 偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者， Scr>2mg/dl者占30％，Ccr越低死亡率越高。 住院后肾功能恶化的程度更能显示预后
硬化-纤维化 CKD 5期透析
贫血和营养不良 钙、磷异常 软组织钙化
Na+H2O过度负荷 EPO抵抗
尿毒症毒素
非生理 表面 污染液体
慢性炎症
↑胰岛素 抵抗
↑生成脂肪 细胞因子
急性时相
反应物质
↓食欲
内皮细胞功能障碍
↑肌肉
平滑肌细胞增殖
代谢
LDL氧化 血管钙化 氧化应激
骨骼重塑
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图 慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用
吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 同型半胱氨酸血症 慢性炎症
遗传性危险因素 获得性危险因素
原发性肾病 糖尿病
贫血、尿毒症毒素 钙、磷异常 营养状态、BMI Na+H2O过度负荷 慢性炎症
心脏重塑 神经体液异常 缺血性危险增加 左心室肥厚 左室舒张障碍 冠状动脉灌注降低 炎症 冠状动脉和组织钙化
生物标志物 心脏肌钙蛋白 利钠肽 非对称性二甲基精氨酸 缺血修饰白蛋白 急性时相蛋白 血清淀粉样蛋白A C-反应蛋白
凋亡
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗
生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐
图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用
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慢性心脏病
贫血 Na+H2O潴留 尿毒症溶质潴留 钙、磷异常 高血压
遗传危险因素 获得性危险因素 心排血量低
中毒 血管收缩
急性心脏病或干预
急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术
体液 信号 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡
自主神经 活化
体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩
BNP
体液因子 免疫介导损伤
利尿钠
分泌细胞 因子
单核细胞 活化 内皮细胞活化
Caspase 活化
加速型动脉粥样硬化
全身性疾病 糖尿病 淀粉样变 血管炎 脓毒血症
心力衰竭
自主神经系统活化 神经体液应激 炎症
血流动力学改变 低血压 ↓灌注压
↑肾血管阻力 缺血 / 再灌注
低氧血症 氧化应激
毒血症
内源性毒素 血红素蛋白，抗生素
造影剂
脂多糖 / 内毒素 单核细胞活化
细胞因子
肾功能 不全
器官损伤 / 功能障碍
单核细胞 活化
内皮细胞 活化
分泌细胞 因子
Caspase活化 凋亡
急性心功能障碍
急性失代偿 急性心力衰竭 缺血性损伤 心律失常 心排血量降低
生物标志物 肌钙蛋白 肌红蛋白 髓过氧化物酶 B型利钠肽
图 急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用
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CKD 1-2期 肾小球间质
损害 CKD 3-4期
心力衰竭进展 （液体潴留、低钠血症等）
图 急性心力衰竭时的心肾综合征
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Am J Cardio 2005; 96(Suppl): 11G-17G
高排血量 心力衰竭
心肾综合征
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心肾综合征中的基本问题 还没有明确答案
* 患病率：缺乏标准定义，各家报告不一 肾功能不全GFR<60ml/min/1.73m2 肾功能恶化，血肌酐升高≥0.3mg/dl
* 病因：心排血量降低。只是直觉的答案不能解释肾衰竭 射血分数与肾功能障碍无关
* 处理：主要是经验性的。利尿剂可缓解液体负荷过度的症状，但可 使预后恶化