三基理论培训课件

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【现病史】
1.发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧因素以 及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述其与主要症状之 间的关系。
4、发病以来诊治经过和结果：患者入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加“”。
（2）拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断和 诊断依据，对诊断不明的写出需鉴别诊断的疾病 名称和鉴别诊断的依据，即：支持点和不支持 点。。
（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施。
注意事项：诊断已经明确者写出确诊的依据，不需 进行鉴别诊断。
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㈡ 日常病程记录
注意事项：
入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录； 入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患 者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明 时间；病情稳定患者至少3天记录一次。
出院当日应书写病程记录。避免使用“继观”、 “多观”等无用词语。
每段末端同行右顶格由记录医师签名，该行剩余 空隙不够签名时，可另起一行在右顶格签名。
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㈢ 上级医师查房记录
书写内容：上级医师查房时对患者病情、诊断、
鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊 疗意见的记录。
上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。
5、发病以来的一般情况：精神状态、睡眠、食欲、 大小便和体重。
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【病史】
3、相关病史
书写内容：
⑴既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、
预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过
敏史。
⑵个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、
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居住条件、生活习惯、冶游史。
⑶婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。
《医疗文书规范与管理》
泸西县中医医院 李能芳
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目录
一、住院病历书写要求
㈠ 入院记录书写 ㈡ 病程记录书写 ㈢ 特殊记录书写 ㈣ 知情同意书书写 ㈤ 辅助检查申请单和报告单书写 ㈥ 医嘱书写
二、病历书写质量总体评价
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住院病历书写要求
一、入院记录书写 (1)首次入院记录 (2)再次或多次入院记录 (3)24小时内入出院记录 (4)24小时内入院死亡记录
注意事项：主治医师查房记录的同时应有科主 任、主任医师或副主任医师的查房记录。即： 三级医师查房记录。
（2）初步诊断为多项时，应当主次分明。
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㈡ 再次或多次入院记录
再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次 或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。
书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求 及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要 症状和持续时间，现病史中首先对本次入院前历 次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次 入院的现病史。相关病史中除重要者外，可书写 见上次入院记录。
有药物过敏史用红笔实用精标品PPT明课件 过敏药物名。
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【病史】
1、主诉
书写内容：促使患者就诊的主要症状或体征及持续 时间。 注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间 的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使 用医学术语。字数少于20个。
2、现病史
书写内容：本次疾病发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，需按时间顺序书写。
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㈠ 首次入院记录
书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检
查、辅助检查、初步诊断和医师签名。
注意事项： （1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录
至月或几个月零几天，10岁以内者记录
至岁。 （2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。 （3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患者
关系人。 （4) 可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。 (5) 药物过敏史：无药物过敏史注明“无”，
（5）治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由
（6）上级医师查房意见
（7）会诊及疑难病例讨论意见
病程记录要分段连续书写。
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㈠ 首次病程记录
经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在 患者入院8小时内完成。
（1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病病例特点， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。
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24小时内入出院记录和死亡记录
㈢ 24小时内入出院记录
患者住院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出
院记录。
书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时
间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗
经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。
㈣ 24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院
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【初步诊断】
书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断 和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、 频发室性早搏、心功能3级）。 诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发 热待查），其下方另起行排列可能的疾病。 注意事项：（1）疾病的诊断尽可能完整,诊断不明时 按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排 在第一项。
⑷月经及生育史：月经情况、孕育情况。
⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、
死亡原因、有无患者类似疾病，有无家族遗传倾向
的疾病。
注意事项：避免将子女情况记录在婚姻史或月经生
育史，应将其记录在家族史。
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【体格检查】
注意事项：注意用词准确（如“不能记录为浅表 淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触 及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。 【辅助检查】 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。 注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的 检查需注明机构名称和检查号。注意对原始检查 资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结 论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。
死亡记录。
书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时
间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗
和抢救经过、 死亡原因、死亡诊断和医师签名。
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二、病程记录书写
病程记录的内容
（1）患者的病情变化情况
（2）重要的辅助检查结果及分析
（3）医师分析讨论意见
（4）诊断确定的依据或修正诊断的依据