儿科护理学- 泌尿系统疾病患儿的护理

第十二章泌尿系统疾病患儿的护理

第一节小儿泌尿系统解剖生理特点

（一）解剖特点

1.肾脏：小儿年龄越小，肾脏相对越大。婴儿期肾脏位置较低，下级位于髂嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达髂嵴以上，故2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。婴儿肾脏表面呈分叶状，2～4岁时分叶消失。

2.输尿管：婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。

3.膀胱：1.5岁左右时可自主排尿。膀胱容量（ml）约为（年龄＋2）×30。年龄单位为岁。

4.尿道：新生儿女婴尿道仅长1cm（性成熟期3～5cm），外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。

（二）生理特点

1.肾功能：新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，但其生理功能尚不完善，肾小球滤过率平均为每分钟约20ml/1.73m2。调节能力较弱，且储备能力差。肾小管的功能不够成熟，对水、钠的负荷调节较差，在应激状态下，往往不能作出相应的反应，容易发生水钠潴留。初生婴儿对尿的浓缩能力不及年长儿与成人，直到一岁半时达成人水平。

2.排尿次数及尿量：约93%的新生儿在出生后24小时内，99%在48小时内开始排尿。

生后最初数日每日排尿4～5次，由于小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量较小，排尿次数频繁，1周后可增至20～25次，1岁时每日排尿15～16次，学龄前每日6～7次。小儿尿量个体差异较大。

新生儿正常尿量每小时为1～3ml/kg，正常婴儿每日排尿量为400～500ml，

幼儿500～600ml，学龄前小儿为600～800ml，学龄期小儿800～1400ml。

学龄儿童每日尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml，即为少尿。

每日尿量少于50ml为无尿。新生儿每千克体重少于0.5ml/h即为无尿。

小儿无尿是指每日尿量少于

A.30ml

B.50ml

C.100ml

D.150ml

E.200ml

『正确答案』B

『答案解析』每日尿量少于50ml为无尿。新生儿每千克体重少于0.5ml/h即为无尿。

3.尿液特点：出生后前几天尿液色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，此为盐类结晶而使尿液变混。正常小儿尿蛋白定性试验阴性，定量不超过每天100mg/m2，随意尿蛋白（mg/dl）/肌酐（mg/dl）≤0.2。清洁新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞＜3个/HP，白细胞＜5个/HP12小时尿细胞计数（Addis计数）蛋白含量＜50mg，红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个。

第二节急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病。

临床上主要表现为急性起病，多有前驱感染，水肿、血尿、伴有不同程度蛋白尿、高血压，由多种病因引起，其中多数发生于急性溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎，本节主要叙述此种肾

炎。

病因及发病机制

尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。

一般认为是由于链球菌刺激机体产生相应抗体，并形成抗原抗体复合物沉积于肾小球基膜，同时激活补体，释放出多种生物活性物质，引起肾小球一系列免疫性损伤和炎症，造成细胞增生、肿胀，使肾小球毛细血管腔狭窄，甚至阻塞，导致肾小球血流量减少，滤过率降低，引起体内水、钠潴留，临床上出现水种、少尿、高血压及急性循环充血等表现；肾小球基膜因免疫损伤而断裂，血浆蛋白、红细胞、白细胞漏出，临床上出现血尿、蛋白尿、管型尿。

急性肾小球肾炎属于下列哪种性质的疾病

A.感染后免疫反应性疾病

B.病毒直接感染肾脏

C.细菌直接感染肾脏

D.单侧肾脏化脓性炎症

E.双侧肾脏化脓性炎症

【正确答案】A

【答案解析】急性肾小球肾炎最常见的病因是A组β溶血性链球菌引起的急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。

临床表现

在秋、冬季呼吸道感染是急性肾炎主要的前驱病，尤以咽扁桃体炎常见；夏季则为皮肤感染，偶见猩红热，呼吸道感染至肾炎发病约1～2周，而皮肤感染则稍长，约2～3周。发病年龄以5～14岁为多见，＜2岁者少见。男女性别之比为2:1。

典型表现

一般病例——血尿

◆肉眼血尿30～50%

（gross hematuria）

◆镜下血尿

（microscopic hematuria）

一般病例——水肿

（microscopic hematuria）

◆最早出现和最常见的症状

◆下行性

◆非凹陷性

70%病例有水肿，晨起明显，轻者仅眼睑、面部水肿，重者全身水肿，水肿呈非凹陷性。在水肿同时尿量明显减少，水肿一般于2～3周内随着尿量的增多而消退。

一般病例——高血压

（microscopic hematuria）

约30%～80%患儿有高血压，血压一般为轻度至中度增高，

于病程1～2周后随尿量增多而降至正常。

水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数

年龄正常尿量少尿无尿

婴儿

幼儿

学龄前

学龄儿

单位：ml 400～500

500～600

600～800

800～1400

＜200

＜200

＜300

＜400

＜50

肾炎综合征

血尿、高血压、尿少（氮质血症）、C3下降

血尿、蛋白尿、水肿、高血压

严重表现

部分患儿在病初2周内可出现下列严重症状：

1.严重循环充血

由于水钠潴留、血浆容量增加而出现循环充血。

表现为气促、发绀、频咳、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时呈奔马律，肝脏大，颈静脉怒张，静脉压增高。

2.高血压脑病

血压急剧增高，导致脑血管痉挛或脑血管充血扩张而致脑水肿。表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。

3.急性肾衰竭

常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。

辅助检查

1.尿常规

镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白+～+++，可见透明、颗粒或红细胞管型。

2.血液检查

（1）血常规：常有轻度贫血。

（2）肾功能检查：血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。

3.免疫学检查抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，血清总补体（CH50C3下降，多于起病后6～8周恢复正常。

4.血沉多数轻度增快。

治疗

本病为自限性疾病，无特异治疗。主要是休息和对症治疗，注意观察严重症状的出现并及时治疗。

1.休息

一般起病2周内应卧床休息，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。

2.饮食对有水肿高血压者应限盐及水，优质动物蛋白。

3.抗感染有感染灶时用青霉素及敏感药物7～10天。

4.对症治疗

（1）水肿：利尿。明显水肿、少尿或循环充血者，应用利尿药，可选用呋塞米（速尿），口服或注射，每日1～2次。

（2）高血压：降压。血压持续升高、舒张压高于90mmHg（12.0kPa）时应给予降压药，首选硝苯地平，口服或舌下含服，每8～12小时1次；严重高血压时，可肌注利血平；如有高血压脑病时，应首选硝普钠25mg加入5%葡萄糖液500ml（50μg/ml），开始以每分钟1μg/kg速度静脉滴注，无效时逐渐增加滴速，但最大不得超过每分钟8μg/kg，惊厥者同时给予地西泮止惊。

①首选硝苯地平

②卡托普利。

7.急性肾衰竭：维持水、电解质平衡，及时处理高钾血症和低钠血症，必要时行透析疗法。

护理措施

1.休息

可减轻心脏负担，减少水钠潴留，减轻水肿，减少并发症。一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；红细胞沉降率恢复正常可上学，但仍需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。

急性肾小球肾炎患儿恢复上学的主要指标是

A.水肿消退，肉眼血尿消失

B.水肿消退，尿常规转为正常

C.水肿消退，血压正常

D.血沉、补体恢复正常

E.水肿消退，尿蛋白正常

【正确答案】D

【答案解析】待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；红细胞沉降率恢复正常可上学，但仍需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。

2.饮食管理

限盐，而非禁盐

少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量1～2g，严重病例钠盐限制于每日60mg/kg，有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白每日0.5g/kg；供给高糖饮食以满足热量的需求；严重水肿、尿少时应限制水的摄入。尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。

3.病情观察

（1）水肿观察：注意水肿程度及部位。每日或隔日测体重一次。

（2）尿量及尿色观察：每日做好出入量记录，每周2次尿常规检查。若持续少尿提示可能有肾衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。

（3）并发症的观察：严密观察生命体征变化，若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生立即配合医生救治。

若发现呼吸困难、青紫、颈静脉怒张、心率增加的表现，需警惕循环充血状态的发生应配合医生积极救治。

4.用药观察

（1）如应用利尿药应注意观察尿量、水肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低钾血症、低钠血症等。

（2）如利血平降压时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压；

如硝普钠应新鲜配制，避光，准确地控制液体速度及浓度，以防遇光后变质，影响疗效。

5.健康教育向患儿及家长介绍本病为自限性疾病，预后良好。介绍发病因素及防治方法，告知休息及对症治疗，尤其是强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，锻炼身体，增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是预防的主要措施，出院后适当限制活动，定期门诊随访是彻底痊愈的重要保证。

必考点总结：

①病因-A组β溶血性链球菌。

②临床表现-血尿、蛋白尿、水肿、高血压、C3下降、尿少。严重循环充血、高血压脑病。

③辅助检查-ASO升高，C3下降，ESR升高。

④治疗原则-休息，呋塞米、硝普钠、青霉素。

⑤并发症-严重循环充血、高血压脑病。

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急性肾小球肾炎治疗不包括

A.降压

B.抗感染

C.低盐及限制液体入量

D.糖皮质激素

E.利尿

【正确答案】D

【答案解析】本病为自限性疾病，无需使用激素类药物。

急性肾小球肾炎患儿在护理病程早期突然发生惊厥，最可能的原因是

A.高血压脑病

B.低钙惊厥

C.中毒性脑病

D.高热惊厥

E.低钠血症

【正确答案】A

【答案解析】高血压脑病表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。

6岁男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出现眼睑水肿，浓茶色尿。以急性肾小球肾炎收入院。1日后测得该患儿血压120/80mmHg，24小时尿量400ml，尿蛋白＋＋，此时应当注意预防哪种严重并发症

A.严重水肿

B.大量蛋白尿

C.低蛋白血症

D.高血压脑病

E.急性肾功能衰竭

【正确答案】D

【答案解析】6岁小儿的血压＞112/82mmHg为高血压，所以此患儿为高血压，应当注意预防高血压脑病。

第三节原发性肾病综合征

肾病综合征

NS是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。

临床有以下四大特点：

①大量蛋白尿；

②低白蛋白血症；

③高脂血症；

④明显水肿。

以上第①、②两项为必备条件。

发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。

致病因素

分类方法

1.按病因分类

可分为原发性、继发性、先天性三类。其中原发性肾病综合征占90%。

2.按临床分型

①单纯性NS：占80%以上；

②肾炎型NS：占20%以下。

病因及发病机制

病因尚未阐明，单纯性肾病可能与T细胞功能紊乱有关，肾炎性肾病患儿的肾组织中可见免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关。

蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。

1.大量蛋白尿肾病时肾小球毛细血管通透性增高，大量血浆蛋白漏出，持续大量蛋白尿可促进肾小球系膜硬化，间质改变，逐渐导致肾功能不全。

2.低蛋白血症大量蛋白经尿中丟失及肾小管对重吸收的蛋白的分解是导致低蛋白血症的主要原因，肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解率的改变也使血浆蛋白降低。

3.水肿由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，水和电解质外渗到组织间隙，当血浆白蛋白低于25g/L 时，液体主要在间质区潴留，低于15g/L时可同时形成胸腔积液和腹水。此外由于水和电解质外渗到组织间隙，有效血循环量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，造成水、钠潴留，进一步加重水肿。

4.高脂血症由于低蛋白血症使肝脏合成脂蛋白增加，主要为血清胆固醇和低密度脂蛋白浓度增高。持续高脂血症可促进动脉硬化、肾小球硬化、肾间质纤维化。

临床表现

1.单纯性肾病发病年龄多为2～7岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性水肿，以颜面、下肢、阴囊明显。

水肿最常见急性肾炎-非凹陷性

开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷。未治疗或时间长的病例可有腹水或胸腔积液。

2.肾炎性肾病

发病年龄多在学龄期。

水肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。

并发症

1.感染

肾病患儿极易罹患各种感染。其中尤以上呼吸道感染最多见。细菌感染中以肺炎链球菌为主。

2.电解质紊乱和低血容量

常见的电解质紊乱有低钠（最常见）、低钾、低钙血症。低血容量性休克。

由于长期低盐饮食，或不恰当的使用利尿剂。导致的低钠血症，患者表现厌食，乏力，嗜睡，血压下降，甚至抽搐等。

3.高凝状态及血栓形成

NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重或急性肾衰。其他如：肺栓塞。

4.急性肾衰竭

5%微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。多数为低血容量所致的肾前性急性肾衰竭，部分与原因未明的滤过系数（kf）降低有关，少数为肾组织严重增生性病变所致。

5.生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量皮质激素治疗的患儿。

实验室检查

1.尿液分析

（1）常规检查：尿蛋白定性多在+++～++++，约15%有短暂镜下血尿。

（2）蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查超过40mg/（h·m 2）或＞50mg/（kg·d）为肾病范围的蛋白尿。

2.血清蛋白、胆固醇和肾功能测定

血清白蛋白浓度＜30g/L，血胆固醇＞5.7mmol/L。

诊断

临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性NS。

有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。

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治疗

一般治疗

1.休息一般不需卧床休息。

2.饮食显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入。补充维生素及矿物质，如维生素D、钙剂等。

3.防治感染。一旦发生感染则应积极选用抗生素控制感染。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后进行。

4.利尿水肿较重患儿可用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）、呋塞米利尿。

5.对家属的教育

糖皮质激素

目前国内多采用中长程疗法。

泼尼松每日2mg/kg（最大量每日不超过60mg），分次口服，尿蛋白转阴后再巩固2周，改为2mg/kg

隔日清晨顿服。4周后每2～4周减量一次，直至停药。中程疗法总疗程6个月，长程疗法总疗程9个月。

激素疗效判断：①激素敏感：泼尼松正规治疗8周内尿蛋白转阴，水肿消退；②激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，尿蛋白仍在（+）～（++）；③激素耐药：治疗满8周尿蛋白仍在（++）以上；④激素依赖：泼尼松治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量在2周内复发，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴，且重复2次以上者，除外感染及其他因素；⑤复发或反复：尿蛋白转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥（++）为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；⑥频复发或频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。

男孩，12岁。肾病综合征初次治疗，口服泼尼松片2mg/kg·d，2周后尿蛋白转阴，巩固治疗2周开始减量，改成隔日晨顿服2mg/kg，共4周，以后每4-6周减量0.5mg/kg，直至停药。此激素治疗方案为：

A.中程疗法

B.冲击疗法

C.替代疗法

D.长程疗法

E.短程疗法

『正确答案』A

『答案解析』6个月为中程疗法。

免疫抑制剂治疗

适用于激素耐药、激素依赖及频繁复发或频繁反复病例。可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等。

其他治疗

血管紧张素转换酶抑制剂减少蛋白尿、保护肾功能，应用双嘧达莫、肝素等抗凝治疗，可用左旋咪唑调节免疫及应用中药治疗。

护理措施

1.休息患者除严重水肿和高血压外，一般无需卧床休息，即使卧床也要经常变换体位，以防止血栓形成。腹水严重时，出现呼吸困难，应采取半卧位。

2.饮食管理

（1）明显水肿或高血压时短期限制钠盐的摄入，一般供盐1～2g/d，病情缓解后不必继续限盐，因患儿水肿是低蛋白血症所致，过分限制易造成低钠血症及食欲下降。

（2）蛋白质的摄入控制在每日1.5～2.0g/kg左右，以高生物效价的优质蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等为宜，鱼蛋白摄入过量造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。

（3）注意补充各种维生素和矿物质，如维生素B、C、D、P及叶酸、钙、锌等。

急性肾小球肾炎水肿期，选择何种饮食为宜

A.无盐、高糖、高蛋白

B.低盐、高糖、高蛋白

C.低盐、高糖、低蛋白

D.无盐、高糖、低蛋白

E.低盐、普通饭

『正确答案』C

『答案解析』明显水肿或高血压时短期限制钠盐的摄入，一般供盐1～2g/d，病情缓解后不必继续限盐，蛋白质的摄入控制在每日1.5～2.0g/kg左右。

3.预防感染

首先向患儿家长解释预防感染的重要性，与感染性疾病患儿分室收治，病房每日进行空气消毒，减少

探视人数。

4.皮肤护理应注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣；保持床铺清洁、整齐，被褥松软、经常翻身；阴囊水肿用棉垫或吊带托起，皮肤破损可涂碘附预防感染。严重水肿者应尽量避免肌内注射，因水肿严重，药物不易吸收，可从注射部位外渗，导致局部潮湿、糜烂、感染。

5.观察药物疗效及副作用

（1）激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白、血浆蛋白的变化情况。注意观察皮质激素的不良反应，如高血压、库欣综合征、消化性溃疡、骨质疏松等，遵医嘱及时补充维生素D、钙剂，以免发生骨质疏松或手足搐搦症。

（2）严重水肿的患儿应用利尿药时应特别注意尿量和血压，因患儿循环血量低，大量利尿药可加重血容量不足，导致低血容量性休克和静脉血栓。还应注意有否电解质紊乱。

（3）应用免疫抑制剂如环磷酰胺时，注意白细胞计数、胃肠道反应及出血性膀胱炎等，注意用药期间多饮水和定期查血常规。

（4）抗凝和溶栓疗法能改善肾病的临床症状，改变患儿对激素的效应，从而达到理想的治疗效果。用药过程中注意监测凝血时间及凝血酶原时间。

6.心理护理关心、爱护患儿，多与患儿和家长交谈，指导家长多给患儿心理支持，使其保持良好的情绪；恢复期可参加一些轻松的娱乐活动，安排一定的学习，以增强患儿的信心，积极配合治疗。做好心理指导，防止激素导致的自我形象紊乱引起自卑、焦虑的心理。

7.健康教育①强调激素治疗的重要性，使患儿及家长主动配合并坚持按计划服药，尤其避免骤然停药，指导家长做好出院后的家庭护理。②重点强调预防感染的重要性，使患儿及家长能采取有效措施避免感染，不去公共场所，避免复发等至关重要。③做好定期门诊随访。

必考点总结：

①病因-不明，微小。

②临床表现-水肿（凹陷）。

③辅助检查-首选血、尿

④治疗原则-激素中长程治疗。

⑤并发症-感染、低钠、肾静脉血栓形成。

患儿4岁，全身严重指陷性水肿，24h尿蛋白定量0.15g/kg，血清蛋白（白蛋白）10g/L，血胆固醇9.2mmol/L，诊断为单纯性肾病。

1.该患儿不会发生的并发症是

A.低钠血症

B.感染

C.心力衰竭

D.低钾血症

E.静脉血栓形成

『正确答案』C

『答案解析』单纯性肾病综合症并发症的是：

（1）感染：上呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎等。

（2）电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。

（3）血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见，临床有腰腹部剧痛、血尿等。

（4）急性肾功能衰竭

（5）蛋白质及脂肪代谢紊乱。

2.该患儿的治疗及护理正确的是

A.适当户外活动

B.饮食不必限盐

C.禁用环磷酰胺

D.尽量避免皮下注射

E.口服泼尼松总疗程不超过8周

『正确答案』D

『答案解析』患儿有水肿，皮下注射药物不易吸收。答案D描述正确。

男孩，2岁。因颜面及四肢凹陷性水肿1周来诊。查体：血压85/55mmHg，尿蛋白4.0g/L，白蛋白20g/L，胆固醇6.2mmol/L，尿素氮5.5mmol/L。最可能的护理诊断是

A.单纯型肾病综合征

B.急进性肾小球肾炎

C.IgA肾病

D.肾炎性肾病综合征

E.急性肾小球肾炎

『正确答案』A

『答案解析』肾炎性肾病综合征：水肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。

肾病综合征的患儿在护理的病程中，突然出现肉眼血尿伴腰痛，最可能并发

A.肾静脉血栓

B.间质性肾炎

C.肾衰竭

D.肾结石

E.泌尿系感染

『正确答案』A

『答案解析』NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重或急性肾衰。此题选择答案A最合适。

第四节泌尿道感染

泌尿道感染是指病原体直接侵入尿路，在尿中生长繁殖并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。

按病原体侵袭的部位不同可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。

（一）病因

1.病原体

可为细菌、真菌、支原体、病毒，以细菌最常见。尿路感染的致病菌多为肠道革兰阴性菌，80%以上为大肠埃希菌，金黄色葡萄球菌见于血源性感染。

2.感染途径

上行感染是尿路感染最主要的感染途径，其他有血源感染等。

3.易感因素

（1）小儿泌尿道解剖生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，易于扩张而发生尿潴留而有利于细菌生长。女孩尿道短，尿道口接近肛门，易受粪便污染；男孩由于包皮过长，包茎积垢，均易引起上行感染；便秘和排尿功能障碍也易致尿路感染。

（2）先天畸形、尿路梗阻及膀胱输尿管反流：均可增加尿路感染的危险性，也是使尿路感染迁延不愈和导致重复感染的原因。

（3）泌尿道抵抗感染功能缺陷：

（4）其他：如小儿未能控制大小便，不及时更换尿布，以及患糖尿病等慢性疾病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，也容易导致感染的发生。

（二）临床表现

1.急性感染不同年龄组临床表现差异较大。

（1）新生儿期：症状极不典型，多以全身症状为主，可有发热、体温不升、皮肤苍白、体重不增、拒乳、腹泻、嗜睡和惊厥，而局部的尿路刺激症状多不明显。

（2）婴幼儿期：仍以全身症状为主，可有高热、呕吐、面色苍白、腹胀、腹泻等，甚至出现精神萎靡和惊厥。

局部症状表现为排尿时哭闹、排尿中断、夜间遗尿等，尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛随年龄增长而逐渐明显。

（3）儿童期：表现与成人相似，有些小儿以遗尿为首发症状，上尿路感染常有发热、腹痛、肾区叩痛、遗尿等。下尿路感染有尿频、尿急、尿痛。

2.慢性感染

指病程在6个月以上，可无明显症状，也可间断表现为发热、脓尿、菌尿等，或反复发作伴有乏力、贫血、体重减轻及肾功能减退。

（三）辅助检查

1.尿常规清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个/HP即可怀疑尿路感染。如出现白细胞管型、蛋白尿，有助于肾盂肾炎的诊断，肾盏乳头处炎症及膀胱炎可出现血尿。

2.尿涂片找细菌油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数＞105/ml以上，有诊断意义。

3.尿培养中段尿培养尿内菌落数≥105/ml可确诊，104～105/ml为可疑，＜104/ml为污染。

通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。

清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个/HP即可怀疑尿路感染。

尿涂片找细菌

＞105/ml以上，有诊断意义。

中段尿培养尿内菌落数≥105/ml可确诊。

（四）治疗原则

治疗目的是控制症状，消除病原体，祛除诱发因素，预防复发。

1.一般治疗

多饮水、勤排尿，女孩应清洁外阴。供给足够的热量、丰富的维生素和蛋白质，以增强机体的抵抗力。

2.抗感染药物的治疗药物选择根据：

①感染部位：

上尿路感染应选择血浓度高的药物如氨苄西林及头孢类抗生素；

下尿路感染应选择尿浓度高的药物如磺胺甲唑及呋喃类；

②尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效；

③对肾损害小的药物；

④治疗效果如治疗2～3天症状仍不见好转或菌尿继续存在，可能细菌对所用药物耐药，应及早调整，必要时可两种药物联合应用。

3.抗生素治疗疗程

急性感染者一般应用敏感药物10～14天。复发者急性症状控制后用小剂量药物维持。

（五）护理措施

1.一般护理

（1）休息：急性期需卧床休息，鼓励患儿大量饮水，通过增加尿量起到冲洗尿路作用。

（2）饮食：给予足够热量、丰富的蛋白质和维生素，易消化的食物。

2.对症护理高热、头痛、腰痛的患儿遵医嘱应用解热镇痛剂缓解症状。

尿道刺激症状明显者，酌情应用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药或应用碳酸氢钠碱化尿液。

3.送检尿标本应避免污染，常规清洁消毒外阴后取中段尿标本。

4.用药护理

注意用药的时间、方法和观察药物的不良反应，饭后服药可减轻胃肠道症状；服用磺胺药时应多喝水。

5.健康教育

指导家长为婴儿勤换尿布，如幼儿不穿开裆裤或紧身裤，便后洗净臀部，保持清洁；按时服药，完成疗程，定期复查，防止复发与再感染。在疗程结束后每月随访1次，连续3个月，反复发作者每3～6个月复查一次，共2年或更长。

女，8岁。发热，腰痛伴恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛1天。查体：WBC11.9×109/L，N 0.82，尿常规：RBC5～8/HP，WBC30～35/HP，尿蛋白（±），最可能的是疾病

A.急性胰腺炎

B.急性肾小球肾炎

C.急性膀胱炎

D.急性肾盂肾炎

E.急性胃肠炎

【正确答案】D

【答案解析】急性肾盂肾炎起病急骤，临床表现为发作性的寒战，发热，腰背痛（肋脊角处有明显的叩击痛），通常还伴有腹部绞痛，恶心，呕吐，尿痛，尿频和夜尿增多，根据题干信息，选择答案D 最合适。

对鉴别上、下尿路感染最有意义的是

A.中段尿细菌培养阳性

B.尿路刺激症状

C.畏寒、发热、腰痛

D.肾小管浓缩功能正常

E.尿中白细胞管型

【正确答案】E

【答案解析】如出现白细胞管型、蛋白尿，有助于肾盂肾炎的诊断。