癔症

癔症（hysteria），又称歇斯底里症。

这是一类由精神因素，如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。

主要表现为各种各样的躯体症状，意识范围缩小，选择性遗忘或情感爆发等精神症状；但不能查出相应的器质性损害作为其病理基础。

Hysteria一词源于希腊文。

这一疾病的命名可上溯到公元前1900年埃及的记载。

当时医生认为这类疾病是子宫在妇女体内游走所致，曾设法驱使子宫复归原位以治疗本病。

我国秦汉时期的医学著作《灵枢》、《难经》和东汉张仲景的《金匮要略》都有类似癔症的记载。

《金匮要略》奔豚篇中描述：“奔豚病，从少腹起，上冲咽侯，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

”指明本病的心因性起源，并提出奔豚汤等几种方剂用于治疗不同原因的奔脉病。

此外，《灵枢》忧恚无言篇中记载针刺天突穴可以治疗精神因素引起的失音；《金匮要略》采用半夏厚朴汤治疗“妇女咽中如有炙脔”；为我国采用针炙、药物治疗癔症的早期记载。

流行病学
癔症的发病受城乡、性别、年龄和社会文化因素等多方面的影响。

我国曾在12地区进行精神疾病流行学的调查，发现本病在15－59岁人口中，患病率为3．55‰；居神经症中第二位，仅次于神经衰弱。

其农村患病率5‰明显高于城市2‰。

文盲半文盲者的患病率(18．30‰)显著高于较高文化者(小学组4‰，初中组0.37‰)；在经济文化条件较好的地方患病率显著低于经济文化条件较差的地方。

癔症在国外一般居民中患病率约为5‰。

病因和发病机理
精神因素，特别是精神紧张、恐惧是引发癔症的重要因素。

这在战斗中发生的急性癔症性反应特别明显。

而童年期的创伤性经历，如遭受精神虐待，躯体或性的摧残，则是成年后发生转换性和分离性癔症的重要原田之一。

精神因素是否引起病症，或引发何种类型癔症与患者的生理心理素质有关。

情绪不稳定、易接受暗示、常自我催眠、文化水平低、迷信观念重、青春期或更年期的女性，较一般人更易发生癔症。

具有情感反应强烈、表情夸张，寻求别人经常注意和自我中心等表演怪人格特征的人在受到挫折、出现心理冲突或接受暗示后容易产生癔症。

但这类人格特征并非发生癔症的必要条件。

有一些不属于这类人格的人在强烈的精神因素影响下，同样可以发生癔症反应。

癔症的遗传学研究结果颇不一致，有的研究认为癔症存在遗传因素影响，而有的研究结果又认为遗传的影响甚小，有人认为是一种多因素遗传形式。

癔症的发病机理有两种神经生理学解释：
其一是基于Janet的意识分离理论。

认为意识状态改变是癔症发病的神经生理学基础。

随着患者意识的分离，而有注意、警觉性、近记亿和信息整合能力等认知功能的损害。

由于大脑皮层对传入刺激的抑制增强，患者的自我意识减弱，并有暗示性增高。

此时，当个体受到生物、心理或社会因素的威胁，使出现类似动物遇到危险时的各种本能反应，如剧烈的运动反应，假死反射和返回到幼稚时期的退行现象等。

另一种解释则基于巴甫洛夫的高级神经活动学说。

认为癔症发病的机理是：有害因素作用于神经类型属于弱型的人，引起高级神经活动第一和第二信号系统之间、大脑皮层和皮层下部之间功能的分离或不协调。

患者的第一信号系统和皮层下部的功能相对占优势。

在外界刺激的影响下，本已处于弱化的大脑皮层迅速进入超限抑制，从而产生正诱导，使皮层下部的活动增强，临床上表颈为情感爆发、抽搐发作，以及本能活动和植物神经的症状。

另一方面，强烈持久的情绪紧张，又可在大脑皮层产生兴奋灶，从而引起负诱导。

这种诱导性抑制
与上述超限抑制结合起来，向皮层其他部位和皮层下部扩散，使大脑皮层呈现位相状态。

于是临床上出现感觉缺失、肢体瘫痪、朦胧状态等症状和体征。

巴甫洛夫认为癔症患者的暗示和自我暗示性增高的生理机制是：在大脑皮层功能弱亿的情况下，外界观实刺激，以及外界现实刺激与以往刺激留下的痕迹之间建立的联系均可产生较弱的负诱导，从而使上述刺激引起的兴奋过程集中于一定部位，大脑皮层的其它部位则处于抑制状态。

此时，暗示者的语言影响便与皮层其它部位的活动完全隔绝；因而具有绝对的、本可抗拒的力量。

癔症的发病机理还有多种病理心理学解释，临床类型不同，病理心理机制也不一样。

躯体化作用：原指表现为躯体障碍的一种深层神经症，与佛洛伊德的“转换”概念相同。

其后，这一术语的涵义演变为指相通过躯体症状表达心理病苦的病理心理过程。

躯体化作用的发生通常不为患者意识到，但诉述的躯体症状不是阻抑在无意识领域的内心冲突的象征化表达，而是与不愉快的情感体验，特别是焦虑和抑郁密切相关；因此有别于“转换”。

躯体化作用是临床上和社区中相当常见的现象，并不限于癔症。

所谓躯体化障碍只不过是躯体化作用较严重的一种类型。

躯体化作用在躯体化障碍的发病机理中较其它癔症类型更为突出。

转换：供洛伊德早期(1894)提出的概念。

他认为癔症患者的性心理发展固着于早期阶段，即恋父情结阶段；其性冲动受到阻抑。

于是其精神能量转化为躯体症状；这不仅保护了患者使他不能意识到性冲动的存在，而且这些躯体症状往往是内心冲突的一种象征性表达。

从而使患者免于焦虑。

这类癔症患者对自己的躯体功能障碍常表现漠不关心的态度；19世纪的法国医生称之为“泰然漠视”。

这种态度给人一种印象，似乎患者并不关注自身躯体功能的恢复，而是想保留症状从中获取某种利益。

尽管患者本人通常并未意识到症状与获益之间的内在联系，但病理心理学家认为这类患者存在无意识动机，转换症状是由患者未觉察到的动机促成的。

患者有了这类症状，便具有病人身份，可以享受病人的权利：其症状本身足以说明其工作任务末完成并非他本人的过错，或以此达到索取赔偿或驾驭他人的目的。

因此，有人把转换症状看作是患者与外界的一种非语言交流。

但行为学家则认为，转换症状是患者对遭受挫折的生活经历的一种适应方式，而病后的获益则通过操作性条件反射使症状强化。

癔症的症状被看作是一种学习到的反应。

患者一旦发现这类症状可以减轻困难处境给他带来的焦虑，并使他的依存需要得到满足，症状便会被强化，持续存在；或在以后遇到困难时再次出现。

分离：这个概念的含义是指，许多精神障碍中一些观念和认知过程可从意识的主流中分离山去，转变为神经症性症状，如瘫痪、遗忘、意识状态改变和自动症等。

但通过催眠，可把这些观念和过程重新整合，恢复正常状态。

他认为这些分离的成分都是下意识的。

意识分离主要是不同意识成分整合的障碍，是催眠现象和各种癔症发生的基础。

但佛洛萨德则认为分离是阻抑的一种变型，是一种积极的防卫过程，它的作用在于今入感到痛苦的情感和思想从意识中排除掉。

现代的一些学者认为分离既是转换性障碍也是分离性障碍的基本的病理心理机制。

其发生与急性精神应激或自我催眠有关。

这类患者常有暗示性增高。

临床表现
癔症的临床表现甚为复杂、多样，一般归纳为以下几种类型：
一、癔症性精神障碍
又称分离性障碍。

主要表现为发作性意识范围狭窄、具有发泄特点的急剧情感爆发，选择性遗忘或自我身份识别障碍。

癔症的这一类型起病时精神因素通常很明显。

尽管患者本人否认，但旁人看来疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄被压抑的情绪、获取别人同情，或得到支持和补偿。

反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。

按照临床特点，这一类型又可区分为以下类别。

1、癔症性朦胧状态
主要表现为意识范围缩小。

患者的精神活动常局限于与发病有关的不愉快体验；对外界其他事物，反应迟钝或不予理睬、其语言、动作、表情多反映其精神创伤内容。

此种状态常突然发生，历时几十分钟即可恢复，清醒后对病中经历大多不能完全回忆。

2．情感爆发
意识障碍较轻，常；生与人争吵，情绪激动时突然发作，哭啼、叫喊，在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙；其言语行为有尽情发泄内心愤懑情绪的特点。

在多人围观的场合发作尤为剧烈。

一般历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘。

3．癔症性神游症
患者突然从家中或工作场所出走，到外地旅行；旅行地点可能是以往熟悉和有情感意义的地方。

此时患者意识范围缩小，但日常的基本生活(如饮食起居)能力和简单的社交接触(如购票、乘车b问路等)依然保持；有的患者忘却了自己既往的经历，而以新的身份出现，他人不能看出其言行和外表有明显异常；历时几十分钟到几天，清醒之后对病中经过不能回忆。

4．癔症性假性痴呆
患者在精神创伤之后突然出现严重智力障碍，对甚至是最简单的问题和其自身状况不能做出正确回答，或给予近似的回答，给人以呆滞的印象：但无脑器质性病变或其他精神病存在，有别于器质性或抑郁性假性痴呆。

(1)Ganser综合征Ganser(1898)描述的一组精神症状，多见于被拘禁的罪犯。

患者有轻度意识模糊，对提问可以理解，但经常给予近似的回答：，如2十2＝3，牛有五条腿等：叫患者划燃火柴，则将火柴梗例过来，用没有药头的那—端擦火柴盒：叫他用钥匙开门，则把钥匙例过来插入锁孔，给旁人以故意做作的印象；并常伴有行为怪异，或兴奋与水僵交替发作。

(2)童样痴呆继精神创伤之后突出表现为儿童的幼稚语言、表情和动作；患者以幼儿自居，把周围的人呼为“叔叔”、“阿姨”。

5．恍惚状态和附体状态
恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一、两方面，只对环境中个别刺激产生反应。

典型的恍惚状态见于催眠、巫术或迷信活动中施术者与“鬼”、“神”进行交往之际，以及某些气功，如鹤翔桩之类，诱导的入迷状态。

处于恍惚状态的人，如果其身份为神灵或已死去的人所替代，声称自己是某神或已死去的某人在说话，则称为附体状态。

癔症性恍惚状态和附体状态是不随意的，非己所欲的病理过程；患者的运动、姿态和言语多单调、重复。

通过他人或自我暗示，可随意控制这类状态的出现或消失老，虽属意识分离现象，不应诊断为癔症。

6．癔症性木僵
精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间维持固定的姿势，仰卧或坐着，掐：有言语和随意动作，对光线、声音和疼痛刺激没有反应。

此时患者的肌张力、姿势和呼吸可无明显异常。

以手拨开其上限险，可见眼球向下转动，或紧闭其双眼；表明患者既非入睡，也不是处于昏迷状态。

一般数十分钟即可自行醒转。

7．癔症性遗忘症
患者没有脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆；放遗忘的事件往往与精神创伤有关，并非由于偶然原因而想不起来。

如果只限于某一段时间内发生的事件不能回忆，称局限型或选择性遗忘；对以往全部生活失去记亿者则称为广泛型遗忘。

8．多重人格
患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动；表现为两种或两种以上明显不同的人格，各有其记忆、爱好和行为方式，完
全独立，交替出现，互无联系。

在某一时刻只是显示其中一种人格，此时意识不到另一种人格的存在。

初次发病时，人格的转变是突然的，与精神创伤往往密切相关：以后人格转换可因联想或由特殊生活事件促发。

以两种人格交替出现者较常见，称双重人格或交替人格；其中一种人格常居主导地位。

9．癔症性精神病
在受到严重的精神创伤之后突然起病，主要表观为明显的行为紊乱，哭笑无常，短暂的幻觉、妄想和思维障碍，以及人格解体等。

其症状多变；多发生于表演型人格的女性。

病程很少超过三星期，可突然恢复常态，而无后遗症状，但可再发。

二、癔症性躯体障碍
包括运动障碍、感觉障碍等转换性症状和躯体、内脏障碍等躯体化症状。

体格检查、神经系统检查和实验室检查，都不能发现内脏器官和神经系统有相应的器质性损害；其神经症状也不符合神经解剖生理特点。

1．运动障碍可表现为动作增多、减少或异常。

(1)痉挛发作：常于情绪激动或受到暗示时突然发生。

缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势。

呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作。

有的表情痛苦，双眼咱泪，但无咬破舌头或大小便失禁。

大多历时数十分钟，症状缓解。

(2)肢体震颤、抽动和肌阵挛：表现为肢体粗大颤动，或不规则拍动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。

(3)肢体瘫痪；可表现单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓。

有肌张力增强者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。

慢性病例可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。

检查不能发现神经系统损害证据。

(4)起立不能、步行不能：患者双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一例倾倒；也不能起步行走，或行走时双足并拢，呈雀跃状跳行。

(5)缄默症、失音症：患者不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与入交谈，称缄默症。

想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时，则称失音症*检查神经系统和发音器官，无器质性病变存在。

2．感觉障碍可表现为躯体感觉过敏、缺失或异常，或特殊感觉障碍。

(1)感觉过敏：表现为皮肤局部对触模特别敏感，轻微的抚模可引起剧烈凉痛。

(2)感觉缺失：表现为局部或全身皮肤缺乏感觉，或为半身痛觉消失，或呈手套，袜套型感觉缺火。

其范围与神经分布不一致。

缺失的感觉可为痛觉、触觉、温觉、冷觉或振动觉。

(3)心因性疼痛：精神因素引起的急性剧烈头痛或躯体其他部位疼痛，或为长期严重和令人烦恼的慢性疼痛。

检查无相应的器质性病变；或疼痛的严重程度与器质性病变不相称。

(4)视觉障碍：可表现为弱视、失明、管窥、同心性视野缩小、单眼复视。

常突然发生，也可经过治疗，突然恢复正常：癔症性失明病例，视诱发电位正常。

(5)听觉障碍：多表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常。

(6)感觉异常：如患者常感到咽部有异物感或梗阻感，咽喉部检查不能发现异常；称为癔症球。

但应注意与茎突过长引起的茎突综合征鉴别。

后者可通过咽部触摸或X线照片加以证实。

3．躯体化障碍患者长期存在反复出现的、经常变化的多种躯体症状，可涉及身体任
何部位和系统，但以胃肠道症状(如腹痛、恶心、呕吐、胀气)、皮肤感觉异常(如痒、烧灼感、府木感、蚁走感)、泌尿生殖系统症状最常见。

虽经过医生多次检查，未见器质性病变，但患者仍到处求医，不接受医生劝告。

病程呈慢性波动，患者以女性为多。

三、癔病的特殊表现形式
1．癔症的集体发病
又称流行性癔症。

此种情况多发生于常在一起生活的群体中，如学校，教堂、寺院成在公共场所。

起初有一人出现癔症发作，周围目睹者精神受到感应，相继发生类似症状。

由于对这类疾病性质不了解，常在这一群体小引起广泛的紧张、恐惧情绪；在相互暗示和自我暗示影响下，使癔症在短期内暴发流行。

这类癔症发作大多历时短暂，表现形式相似。

将患者，特别是初发病例，一一隔离起来，给予对症处理，流行即可迅速控制。

患者大多为年轻女性：精神紧张、过度疲劳、睡眠不足、月经期，以及具有表演型人格特征者，较易发病。

在教堂内祷告，集体练习某些气功(如鹤翔桩)，或在缩阳症流行地区和期间，形成的神秘气氛往往为癔症的流行提供温床。

2．赔偿神经症
在工伤、交通事故、医疗纠纷中，受害入往往提出经济赔偿要求。

在涉讼过程中，显示、保留和夸大症状，有利于受害人索取赔偿。

症状的出现。

夸大或持续存在一般并非受本人意志支配，而是由无意识机制起作用，计划生育手术后的一些躯体症状，无器质性损害基础者，多属这类障碍。

对于这类涉讼要求赔偿的病例，应尽早处理，力求一次彻底解决，切忌拖延。

旷日持久的诉讼过程村受害人症状的消除极为不利。

赔偿问题解决之后，应尽快采取医疗康复措施，配合心理治疗，以促进症状的消除。

3．职业神经症
这是一类与职业密切相关的运动协调障碍。

庞者每天都需紧张地运用其手指的精细协调动作数小时之久：如抄写、打字、钢琴或提琴演奏持续较长时间，特别是在疲乏或赶任务的时候，逐渐出现手部肌肉紧张、疼痛、不听使唤，以致手指活动缓慢而吃力，或出现弹跳动作；严重时由于肌肉震颤或痉挛而无法运用手指、前臂，甚至整个上肢。

放弃用手，或者改作其他手工活动，则手指运动恢复常态。

这类症状比现于书写时，称书写痉挛。

多见于容易紧张、焦虑、对工作感到厌倦或精神负担很重的人。

起病大都缓慢，神经系统检查不能发现器质性损害。

除手指协调动作外，这类症状还可表现为紧张的言语训练之后的口吃。

治疗宜使患者处于精神松弛状态，然后进行相应的肌肉协调功能训练，由简到繁，循序渐进。

起病形式、病程和预后
起病大多急骤，常由明显的精神因素促发。

其病程有发作性和持续性两种。

癔症性朦胧状态、情感暴发、神游症、睡行症等精神症状，和痉挛发作等躯体症状常为阵发性发作，心因性遗忘症、肢体瘫痪、耳聋、失明、失音以及躯体化症状等往往呈持续病程。

急性起病，到综合医院急诊室就诊的癔症患者，大多迅速恢复。

病程超过一年者，经观察，约半数病人10年之后仍有症状存在。

癔症患者的预后取决于多种因素：病因明确，且能及时合理解决，病程短，治疗及时，病前无明显人格缺陷者，大多能获得良好结局。

患者生病之后心理冲突得以缓和，不再出现焦虑；症状给患者带来的这类好处称为“原发性获温；而疾病又可使患者从外界环境得到更多好处，如受到亲友的关怀和照顾，免除了繁重的工作负担和责任等，则属于“继发性获益”。

这两种“获益”尽管可给患者以眼前利益，但却不利于症状的消除，致使病程迁延，经久难愈。

诊断和鉴别诊断
癔症性精神症状和躯体症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病。

大量随访观察结果表明，神经系统器质性疾病，如癫痫、多发性硬化、肝豆状核变性、颅内占位病变等；精神疾病，如精神分裂症、抑郁症、人格障碍等；躯体疾病，如血卟啉病、肝昏迷前期、破伤风等，均有误诊为癔症者。

其原因在于癔症的症状缺乏足够的特异性。

临床医生仅凭患者的症状①由心因诱发；③找不到器质性病征：③可接受语言暗示影响，使作出癔症的诊断，并不十分可靠。

正确的临床诊断应建立在充分排除能出现癔症症状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上。

这不仅要求临床医生要认真了解患有无有关这类器质性疾病的病史，还要仔细观察有无器质性疾病的体征或可疑线索，然后进一步采取较可靠的现代检查方法，如电子计算机脑断层扫描、核磁共振等技术加以证实。

在某些器质性疾病早期，器质性损害的证据不易发现，则需进行足够长时间的临床随访，才能最后确定诊断。

在随访过程中，治疗取得显著效果，使症状完全消除，有助于肯定诊断。

在临床上需要特别鉴别的常见疾病有；癫痫。

癫痫患者可同时合并有癔症表现，癫痫发作和癔症发作并存。

此时，应注意不要采取二者择一的排除法，以免漏诊。

癔症的症状可见于精神分裂症和情感障碍，如果有后二者的症状存在，应首先考虑后二者的诊断。

癔症性精神病与反应性精神病的鉴别在于癔症性精神病常见于表演型人格障碍者，其精神症状可具有表演性、戏剧性或夸张色彩；可反复发作，并有症状完全缓解的间歇期。

癔症与做作性疾病的鉴别要点在于：后者的症状出于故意伪造，但却缺乏明确的动机。

这类患者为了获得疾病诊断，放得病人身份，往往要忍受各种痛苦的检查和不愉快的治疗，包括反复手术治疗，患者既不以此追求特殊利益，也不逃避任何法律责任．因而有别于装病。

而癔症的症状受无意识机制的支配，与原发性或继发性获益有关，并非故意伪造。

因此，不同于做作性疾病，也有别于装病。

治疗
早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要，皮予以强调。

初次发病者，合理的解释，说明症状与心因和个性特征的联系，配合理疗和语言暗示，往往可取得良好的效果。

病程已数周，有反复发作倾向者，宜根据病情，制订精神治疗与药物和物理治疗相配合的整体治疗计划。

不宜匆忙、草率采取简单的语言暗示。

尽管暗示疗法当时有效，但以后容易复发，或出现新的症状，取代原来的症状。

其次，需要注意的是，在诊断基本明确以后，应尽可能避免反复检查，过多的、不必要的检查，往往会使病情进一步复杂化。

在询问病史成进行检查的过程中，不恰当的提示，可使患者出现一些新的症状和体征。

再次，在接触病人和治疗过程中应避免环境中的不良暗示。

过多的人围观、对症状过分关注，对患者病情发展表现出强烈的紧张不久都会使患者寻求注意的倾向增强，从而使病情恶化。

一、心理治疗是治疗癔症的基本子措施，主要包括以下几方面：
1．暗示疗法
是消除癔症性躯体障碍的有效措施，特别适用于急性起病的患者。

可分为觉醒时暗示和催眠暗示两种。

患者迫切要求治疗者，在觉醒状态下，通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，即可取得良好效果。

病程较长，病因不甚明确的病例，往往需要借助药物或语言催眠疗法，消除患者的心理阻力，才能取得较好效果。

(1)觉醒时暗示：治疗开始时医生应向患者说明检查的结咒；然后用简短、明确的语言。