了解核苷类酸类似物导致的肾损伤

了解核苷类酸类似物导致的肾损伤：知者不惧
肾损伤是核苷酸类似物——阿德福韦和替诺福韦较为严重且
不少见的不良反应，需要警惕和重视。

知晓了，就能够趋利避害。

（注：核苷类药物分为“核苷类似物”和“核苷酸类似物”，前者包括拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦，后者包括阿德福韦、替诺福韦和TAF）
一、肾功能受损伤，血液肌酐升高
处理体内垃圾是肾脏的功能之一，体内代谢的小分子废物绝大多数在肾脏排泄。

令人费解的是：世间药物，有些先在肝脏里被代谢酶处理，然后变成无毒或低毒的产物从肾脏或胆汁排泄，有些药物却不被肝脏代谢以药物原形直接从肾脏排泄。

核苷类药物即如此，故更易伤肾。

肾脏由肾小球和肾小管两个系统组成。

前者是垃圾过滤系统，后者则相当于垃圾分拣和排泄系统。

肾小球内流淌的是血液，肾小管内流淌的近乎尿液。

关于核苷酸类似物导致的肾损害：
有三个好消息是：（1）阿德福韦或替诺福韦损伤的主要不是肾小球，而是肾小管，所以损伤程度没有肾小球肾病那么严重。

（2）停药后损伤可终止、可逆转。

（3）导致肾衰竭的可能性不高，约0.2%。

老缪医生见过不少服药者发生蛋白尿和肌酐超标，未见过因此而肾衰竭的案例。

有一个坏消息是：一旦血肌酐超过正常上限，就必须停止使用核苷酸类似物，后续抗病毒治疗的难度加大。

处理策略：
第一，慎重选择药物。

有基础肾病的人，使用阿德福韦或替诺福韦要慎重；已经有肾功能不全的人，不合适使用这两个药物；业已肾衰并在做血透者，倒是不必担忧“雪上加霜”的。

第二，强化临床监测。

无论是单用或是合并使用阿德福韦或替诺福韦，都要定期检查肾功能（肌酐）；如果有条件或已疑有肾损伤者，应定期检查尿液中β2—微球蛋白和/或微量白蛋白，这两个指标都能反映肾小管早期和轻微损伤。

一旦肌酐超过正常值上限，说明肾损伤不轻，该调整治疗方案了。

另外，“尿常规”应该常规检测。

第三，更改用药方案。

（1）停药。

乃无奈的下策，终止抗病毒治疗会有什么后果？这还得看出现副作用之前的治疗效果，停药后复发的风险一定存在。

（2）换药。

如果初治选择了替诺福韦，可以直接更换为恩替卡韦；如果是在拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦耐药后联合使用阿德福韦或替诺福韦，最佳策略是换为TAF，但这药还没有在中国上市。

至于说换为干扰素，不失为一种选择，但别抱太高期望，一方面，如果有很好的预期疗效或良好的适应证，当初还不早就用上干扰素了？另一方面，核苷类药物都用得乱套了，干扰素的“挽救”能力就很有限了。

（3）减量。

限于使用核苷类药物联合治疗方案者，将阿德福韦或替诺福韦用量减半，或隔
日服用一粒，但前提是病毒一直被压趴着。

这是老缪医生的经验，不妨一试。

有三点看法：（1）截至今日还使用着拉米夫定与阿德福韦联合治疗方案，显然不妥，若再出现阿德福韦的副作用就更遗憾了；（2）极少数使用恩替卡韦的病人，也会出现肾损伤，但很少见；（3）替比夫定是所有核苷类药物中肾损伤最轻者，但若视其为肾保护药物，那就闹笑话了。

二、肾小管受损伤，血磷含量降低
血液流经肾脏之后，肾小球就像一个孔眼比较大的筛子，过筛后截留下血液细胞、蛋白质和脂肪酸等大分子物质，而把血液中的代谢废物和电解质等小物质送到肾小管。

肾小管不仅仅是一个简单的垃圾运输管道，它还起着分拣的作用，即把不是垃圾的物质再“捡”回去，这叫“回吸收”，比如被肾小球“滤过”出来的磷等有用物质就被肾小管回吸收一部分。

如果肾小管回吸收功能出了问题，磷就会大量地从尿液丢失。

阿德福韦和替诺福韦有一个共同的副作用，就是损伤肾小管内皮细胞中的线粒体，使得细胞回吸收磷的功能发生障碍，体内的磷因此而缓进性地从尿液流失，久而久之导致血磷降低。

许多人不晓得血磷是个什么东东。

促进植物根茎和果实成熟的磷肥听说过吗？估计知道的人也不多，此磷就是那磷也！人体内磷的含量很大，一个60公斤体重的人，体内磷的总量可达600～700克！磷是细胞（细胞膜）的重要组成成分，磷还参与机体的能量代
谢；磷更是骨质中不可缺少的物质。

人体中650克左右的磷，约500克（占85%）分布在骨头里。

这话题可就来了：人体最精致的莫过“平衡”二字，几乎所有疾病都是“失衡”所致。

人体有专门的激素调节钙磷含量，并确保血液中的钙含量与磷含量的乘积为30。

骨头中的钙磷与血液和其他组织中的磷钙也处于平衡的状态，即分别为85%与15%的分布属于正常。

无机磷从尿液流失，血液中的磷首先降低，而这种下降不过是一种表象。

如果血磷长期降低，会发生看似很奇特的几个结果：第一，血磷低了，骨头自告奋勇地帮忙，把它的磷“捐献给”血液，以维持那个30的钙磷乘积；第二，维持钙磷乘积的稳定可不是一家子的事，骨头中的钙也发扬雷锋精神，从骨头里跑到血液中。

这真有“被掏空了的感觉”，骨质既缺磷又缺钙，骨头架子可不就酥（疏）了么？是的，这就核苷酸类似物导致骨质疏松的道理。

处理策略：核苷酸类似物导致血磷降低的副作用比血肌酐升高略为多见，但肾损伤却没有那么严重，所以处理上可以从容一点。

补磷是很重要的处理方法。

磷，可以药补，也可以食补。

我经常鼓动低磷的病人朋友吃花生，迄今至少有两个病人向我抱怨“看到花生就想吐”。

实际上富含磷的食品很多，单位重量含磷比较高的是花生、大豆、南瓜和南瓜籽等。

少数人通过食补就能维持血磷基本稳定。

如果血磷降低很明显，而且经过药补和食补均不能奏效，甚至已经出现骨质疏松或其他严重肾损伤等情况，处理方法可以参照“一”的内容。

肾也是伤不起的，我们不能做拆东墙补西墙的事情。

如果能早知晓、早预防、合理用药、合理监测、适时和正确调整治疗方案，伤肾的副作用并不可怕。

顺便说一句：本文所言之“肾”，与生殖系统或性功能毫无关系。

误导、误解和混淆“伤肾”二字，坏了多少男女之好事！。