冠心病合并心衰的护理查房
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目录 讨论问题
患者资料
患者何XX 男 62岁 已婚 无工作
• 因“反复胸痛、加重伴20余天”入院 • 3年前休息状态下出现心前区胸闷、胸痛，具体性质不祥，伴头晕，外院诊断：急性ST段抬高
型心肌梗塞：行CAG：LAD95%,D1狭窄70%,LCX90%,RCA100%全闭，予RCA*1 • 2年前无明显诱因下反复出现约500-600米后即出现胸闷、气促，予当地医院对症治疗后好转； • 20余天前患者觉行走约200米即出现胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难，半双下肢水肿，予当
可以是暗红色不成 形的全血便,也可是 粪便中混有血液
下消化道出血(空肠、回肠和结肠)引起的 小肠恶性肿瘤.结肠癌.结肠息肉.溃疡等
新鲜血液附着在粪 便的表面或便出的 全是鲜血
痔疮.肛裂.痔核.梅克尔憩室溃疡.直肠息肉.和直肠癌。 即靠近直肠肛门部的疾病出血时的特点
灰白色或白色，较 松软，状似制造白 陶土器穴的白陶土 泥
胆道系统的内腔受阻或外壁受压，胆汁不能通过胆道 系统进入肠腔将粪便染黄所致 胆管系统内外肿瘤.胰腺癌.无黄疸肝炎.和胆管结石等
谢谢各位的聆听
护理措施
1.卧床休息，适量床上活动 2.严密监测出入量，控制摄入量，遵医嘱使用利尿剂 3.予低流量双鼻导管持续吸氧 4.严密监测BNP 5.观察血流动力学 6.观察患者皮肤水肿情况 7.遵医嘱使用多巴胺、硝普纳等强心药物
实验室检查
3-1
3-5
3-6
3-9
3-19
正常值
35001
25704
35001
感染指标检查
PCT CRP WBC
3-14 0.04
3-16 192.6 3-1 7.38 3-24 16.06
3-18 4.49
3-22 78.3 3-14 14.96 3-26 9.71
3-20 1.41
3-23 200.1 3-17 10.63 4-1 8.37
3-23 3.05 3-28 133.1 3-22 8.96 4-3 12.11
右房55 二尖瓣E1.1
A0.33
右室67
主动脉瓣 0.67
主肺动脉24 肺动脉瓣0.5
左室射血分数LVEF：18%
室间隔8 三尖瓣0.45
左室后壁8.6
超声提示：符合冠心病超声改变 左室收缩功能明显减退 中度二尖瓣返流 轻度三尖瓣返流 轻度肺高压 少量心包积液
护理难点1 患者心功能很差，我们应该做什么？
类，如草鱼，鲤鱼，龙虾等。 ➢ 无论急性或缓解期都要避免的食物是动物内脏，老火靓汤，火锅汤，沙丁鱼，牡蛎，酵母粉等 ➢ 予扶他林外涂 ➢ 予扶他林、安康信口服 ➢ 不可热敷，可选择冷敷或硫酸镁湿敷
抢救记录
3-14 行CAG+PCI，LM:60%,LAD:80-90%,D1:60-70%,RCA:70-90,后降支：90%，LM+三支病变，LM、 LAD各放一枚支架 术中患者突然抽搐，呼之不应，血压低，心跳明显减弱，考虑心脏骤停，予心外按压，反复肾上 腺素、碳酸氢钠、阿拉明等药物积极复苏，予气管插管接呼吸机，持续泵入多巴胺升压，置入 IABP鞘管，连接IABP,转入CCU 置入三腔中心筋脉导管，尿管，因呕吐暗红色液体植入尿管，引出血性胃液。予潘妥洛克iv
3-27 3-31 0.98 0.12
正常值 ＜0.5ug/L
3-29 3-31 正常值
87.1 46.9 ＜5mg/L
3-23 正常值
23.23 3.5—9.5*10^9个/L
实验室检查
3-1 4.7 K 3-17 5.78 3-1 CREA 211 3-21 182
3-7
3-8
3-14
3-15
大便与胃液检查
OB 颜色 性状
大便
3-10
3-23
3-31
+ 棕黄色 成形软便
+ 黄色 成形软便
+ 褐色 软
3-31 + 棕黄色 糊状
4-1 + 棕色 糊状
胃液
3-15
3-16
3-16
4-3
4-4
隐血实验 +
+
+
+
—
正常值 _ 黄色 成形软便
正常值 —
实验室检查
3-1
3-14
3-15
3-18
3-20
3-16
3.5
4.09
3.81/3.68 3.71
5.13
3-18
3-19
3-20
3-28
4-1
4.63
5.89
4.95
3.96
4.12
3-8
3-14
3-15
3-19
148.6
182.1
209
166.4
3-24
3-28
3-31
4-3
251
222.5
292.4
317.1
正常值 3.5-5.3 mmol/L
男:54-106 μmoI/L 女:44-97 μmoI/L
护理难点3 如何观察患者胃出血？如何避免胃出血？
护理措施
1.评估患者大便情况，颜色，性状及量 2.评估患者有无消化道的不适 3.密切观察血色素 4.遵医嘱予置入胃管 5.遵医嘱予胃肠减压 6.停阿司匹林等伤胃、抗凝药物 7.遵医嘱使用护胃药物、凝血酶干冻粉 8.静脉补充营养 9.必要时予输血
住院过程
3-15 拔除气管插管予高流量面罩吸氧，禁食 3-20 拔出IABP和三腔深静脉置管，停禁食予白粥水 3-22 T：38.1℃予美林口服 3-24 腹泻拒绝进食，予O(RH)+红细胞1.5u 3-25 恶心呕吐予右股静脉三腔中心静脉导管，短暂室速2s静脉补钾
住院过程
3-28 转入我科带入尿管，多巴胺4ml/h，右股静脉三腔管 3-30 拔尿管，夜间自解小便时意识丧失，窦性心率，颈动脉搏动弱 4-1 干呕、恶心，解棕红色大便，予禁食停留胃管，胃肠减压，鼻饲凝血酶干冻粉，静脉补充营养 4-5 停胃肠减压
地医院治疗不佳，至我院治疗
病史资料
外院心B
左心增大,左室壁运动幅度减低,二尖瓣中度返流;三尖瓣轻度返流,左室收缩功能 减轻
既往史
糖尿病陈旧性心肌梗塞,PCI术后,慢性肾衰竭
教育程度 初中
个人史
无吸烟无喝酒
入院体检
听诊
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,未闻及干性啰音及胸膜摩擦音,心律 齐,二尖瓣听诊可闻及收缩期吹风样杂音
皮肤
双下肢可见重度凹陷性水肿伴散在皮疹,骶尾部色素沉着,皮肤干燥伴散在抓痕.
入院体征 T:36.4℃，P:90次/分，R20次/分，BP:115/74mmHg
住院过程
3-1 入院,予告病重,低流量吸氧,完善相关检查。 3-2 异舒吉2ml/h泵入，呕吐一次。 3-6 停异舒吉改DA0.5ml/h,SPN:0.3。 3-7 左踝关节痛风发作予安康信、扶他林改善疼痛。 3-10 停SNP。
心影增 大，主 动脉硬 化，双 侧中量 胸腔积 液。双 肺慢支 炎肺气 肿改变
心肺改 与3-14 变，考 相比双 虑心衰、 肺渗出 肺水肿； 增多 双侧胸 腔积液。 主动脉 硬化
与3-15 相比双 肺渗出 有所吸 收
与3-16 相比双 肺渗出 有所吸 收
与3-17 相比双 肺渗出 有所吸 收
与3-19 相比双 肺渗出 稍吸收
正常值
103
97
106
90
82
男:120-160g/L
HGB
3-21
3-24
3-28 4-1
4-4
女:110-150g/L
89
92
94
79
80
皮肤护理
➢ 骶尾部易压红予赛肤润外涂。 ➢ 右手背皮下6.5*5cm瘀斑，一块2*2cm硬结，盐水清洗后聚维酮碘软膏外涂纱布外敷。 ➢ 双下肢散在表皮破损，已结痂，保持干洁，勿抓挠。 ➢ 龟头粘膜处大片糜烂半散在出血，予会阴抹洗，外涂百多邦。 ➢ 右腹股沟有一处1cm*2cm皮肤破损，已结痂，予安尔碘消毒后聚维酮碘软膏外涂纱布外敷。
讨论问题： 1.为什么患者解小便时会意识丧失?
2.患者病情一直反反复复，如何增强他的信心？
柏油样便 暗红色血便 鲜血便 白陶土便
小知识
颜色
疾病
糊状,有血腥味,乌黑, 上消化道(食管、胃、十二指肠)出血的表现
表面有油性光泽,像 胃和十二指肠溃疡.胃癌.出血性胃炎.胃肠溃疡出血和肝
铺马路的沥青
硬化并发食管静脉曲张破裂
与3-20 相比双 肺渗出 稍吸收
与3-21 与3-24 相比右 相比右 胸腔积 胸腔积 液、上 液、上 肺渗出， 肺渗出， 稍减少 稍减少
心电图检查 诊断提示：AF（2：1） ST-T改变 左心室高电压
心电图检查 诊断提示：窦性心律 频发室性早搏
心电图检查 诊断提示：频发室性早搏呈二联律
心电图检查 诊断提示：窦性心率 心室内传导阻滞 ST-T改变
B超检查
ຫໍສະໝຸດ Baidu
升主动脉29
主动脉25 右房55 二尖瓣E1.44
A0.57
左房42
右室常规24
右室67
主动脉瓣 0.67
主肺动脉27 肺动脉瓣0.53
左室射血分数LVEF：21%
左室舒张末54
室间隔7 三尖瓣0.43
左室收缩末47 左室后壁6
主动脉25
左房38
右室常规24
左室舒张末53 左室收缩末45
升主动脉29
16662
BNP
3-25
3-28
3-31
2178
2～4pg/ml
29329
18071
16972
护理难点2 患者痛风，我们应做什么指导？
护理措施
➢ 急性期发作，卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，疼痛缓解72H后方可开始适当轻微活动，， 穿鞋要合适
➢ 急性发作时只能选择嘌呤含量少或不含嘌呤的食物，如谷薯类，蛋类，乳类，大部分蔬菜水果。 ➢ 在痛风缓解期可适量选用嘌呤含量中等的食物，如肉类，豆类及其制品（除黄豆外），部分鱼虾
B超检查
超声描述 卧位探查： 左侧胸腔腋后线第9—11肋间液性暗区9.1*4.8cm，内见不张肺组织； 右侧胸腔腋后线第9—11肋间液性暗区9.1*7.1cm，内见不张肺组织
超声提示 双侧胸腔中量积液
X光检查
3-2
3-14 3-15 3-16 3-17 3-19 3-20 3-21 3-24 3-27
患者资料
患者何XX 男 62岁 已婚 无工作
• 因“反复胸痛、加重伴20余天”入院 • 3年前休息状态下出现心前区胸闷、胸痛，具体性质不祥，伴头晕，外院诊断：急性ST段抬高
型心肌梗塞：行CAG：LAD95%,D1狭窄70%,LCX90%,RCA100%全闭，予RCA*1 • 2年前无明显诱因下反复出现约500-600米后即出现胸闷、气促，予当地医院对症治疗后好转； • 20余天前患者觉行走约200米即出现胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难，半双下肢水肿，予当
可以是暗红色不成 形的全血便,也可是 粪便中混有血液
下消化道出血(空肠、回肠和结肠)引起的 小肠恶性肿瘤.结肠癌.结肠息肉.溃疡等
新鲜血液附着在粪 便的表面或便出的 全是鲜血
痔疮.肛裂.痔核.梅克尔憩室溃疡.直肠息肉.和直肠癌。 即靠近直肠肛门部的疾病出血时的特点
灰白色或白色，较 松软，状似制造白 陶土器穴的白陶土 泥
胆道系统的内腔受阻或外壁受压，胆汁不能通过胆道 系统进入肠腔将粪便染黄所致 胆管系统内外肿瘤.胰腺癌.无黄疸肝炎.和胆管结石等
谢谢各位的聆听
护理措施
1.卧床休息，适量床上活动 2.严密监测出入量，控制摄入量，遵医嘱使用利尿剂 3.予低流量双鼻导管持续吸氧 4.严密监测BNP 5.观察血流动力学 6.观察患者皮肤水肿情况 7.遵医嘱使用多巴胺、硝普纳等强心药物
实验室检查
3-1
3-5
3-6
3-9
3-19
正常值
35001
25704
35001
感染指标检查
PCT CRP WBC
3-14 0.04
3-16 192.6 3-1 7.38 3-24 16.06
3-18 4.49
3-22 78.3 3-14 14.96 3-26 9.71
3-20 1.41
3-23 200.1 3-17 10.63 4-1 8.37
3-23 3.05 3-28 133.1 3-22 8.96 4-3 12.11
右房55 二尖瓣E1.1
A0.33
右室67
主动脉瓣 0.67
主肺动脉24 肺动脉瓣0.5
左室射血分数LVEF：18%
室间隔8 三尖瓣0.45
左室后壁8.6
超声提示：符合冠心病超声改变 左室收缩功能明显减退 中度二尖瓣返流 轻度三尖瓣返流 轻度肺高压 少量心包积液
护理难点1 患者心功能很差，我们应该做什么？
类，如草鱼，鲤鱼，龙虾等。 ➢ 无论急性或缓解期都要避免的食物是动物内脏，老火靓汤，火锅汤，沙丁鱼，牡蛎，酵母粉等 ➢ 予扶他林外涂 ➢ 予扶他林、安康信口服 ➢ 不可热敷，可选择冷敷或硫酸镁湿敷
抢救记录
3-14 行CAG+PCI，LM:60%,LAD:80-90%,D1:60-70%,RCA:70-90,后降支：90%，LM+三支病变，LM、 LAD各放一枚支架 术中患者突然抽搐，呼之不应，血压低，心跳明显减弱，考虑心脏骤停，予心外按压，反复肾上 腺素、碳酸氢钠、阿拉明等药物积极复苏，予气管插管接呼吸机，持续泵入多巴胺升压，置入 IABP鞘管，连接IABP,转入CCU 置入三腔中心筋脉导管，尿管，因呕吐暗红色液体植入尿管，引出血性胃液。予潘妥洛克iv
3-27 3-31 0.98 0.12
正常值 ＜0.5ug/L
3-29 3-31 正常值
87.1 46.9 ＜5mg/L
3-23 正常值
23.23 3.5—9.5*10^9个/L
实验室检查
3-1 4.7 K 3-17 5.78 3-1 CREA 211 3-21 182
3-7
3-8
3-14
3-15
大便与胃液检查
OB 颜色 性状
大便
3-10
3-23
3-31
+ 棕黄色 成形软便
+ 黄色 成形软便
+ 褐色 软
3-31 + 棕黄色 糊状
4-1 + 棕色 糊状
胃液
3-15
3-16
3-16
4-3
4-4
隐血实验 +
+
+
+
—
正常值 _ 黄色 成形软便
正常值 —
实验室检查
3-1
3-14
3-15
3-18
3-20
3-16
3.5
4.09
3.81/3.68 3.71
5.13
3-18
3-19
3-20
3-28
4-1
4.63
5.89
4.95
3.96
4.12
3-8
3-14
3-15
3-19
148.6
182.1
209
166.4
3-24
3-28
3-31
4-3
251
222.5
292.4
317.1
正常值 3.5-5.3 mmol/L
男:54-106 μmoI/L 女:44-97 μmoI/L
护理难点3 如何观察患者胃出血？如何避免胃出血？
护理措施
1.评估患者大便情况，颜色，性状及量 2.评估患者有无消化道的不适 3.密切观察血色素 4.遵医嘱予置入胃管 5.遵医嘱予胃肠减压 6.停阿司匹林等伤胃、抗凝药物 7.遵医嘱使用护胃药物、凝血酶干冻粉 8.静脉补充营养 9.必要时予输血
住院过程
3-15 拔除气管插管予高流量面罩吸氧，禁食 3-20 拔出IABP和三腔深静脉置管，停禁食予白粥水 3-22 T：38.1℃予美林口服 3-24 腹泻拒绝进食，予O(RH)+红细胞1.5u 3-25 恶心呕吐予右股静脉三腔中心静脉导管，短暂室速2s静脉补钾
住院过程
3-28 转入我科带入尿管，多巴胺4ml/h，右股静脉三腔管 3-30 拔尿管，夜间自解小便时意识丧失，窦性心率，颈动脉搏动弱 4-1 干呕、恶心，解棕红色大便，予禁食停留胃管，胃肠减压，鼻饲凝血酶干冻粉，静脉补充营养 4-5 停胃肠减压
地医院治疗不佳，至我院治疗
病史资料
外院心B
左心增大,左室壁运动幅度减低,二尖瓣中度返流;三尖瓣轻度返流,左室收缩功能 减轻
既往史
糖尿病陈旧性心肌梗塞,PCI术后,慢性肾衰竭
教育程度 初中
个人史
无吸烟无喝酒
入院体检
听诊
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,未闻及干性啰音及胸膜摩擦音,心律 齐,二尖瓣听诊可闻及收缩期吹风样杂音
皮肤
双下肢可见重度凹陷性水肿伴散在皮疹,骶尾部色素沉着,皮肤干燥伴散在抓痕.
入院体征 T:36.4℃，P:90次/分，R20次/分，BP:115/74mmHg
住院过程
3-1 入院,予告病重,低流量吸氧,完善相关检查。 3-2 异舒吉2ml/h泵入，呕吐一次。 3-6 停异舒吉改DA0.5ml/h,SPN:0.3。 3-7 左踝关节痛风发作予安康信、扶他林改善疼痛。 3-10 停SNP。
心影增 大，主 动脉硬 化，双 侧中量 胸腔积 液。双 肺慢支 炎肺气 肿改变
心肺改 与3-14 变，考 相比双 虑心衰、 肺渗出 肺水肿； 增多 双侧胸 腔积液。 主动脉 硬化
与3-15 相比双 肺渗出 有所吸 收
与3-16 相比双 肺渗出 有所吸 收
与3-17 相比双 肺渗出 有所吸 收
与3-19 相比双 肺渗出 稍吸收
正常值
103
97
106
90
82
男:120-160g/L
HGB
3-21
3-24
3-28 4-1
4-4
女:110-150g/L
89
92
94
79
80
皮肤护理
➢ 骶尾部易压红予赛肤润外涂。 ➢ 右手背皮下6.5*5cm瘀斑，一块2*2cm硬结，盐水清洗后聚维酮碘软膏外涂纱布外敷。 ➢ 双下肢散在表皮破损，已结痂，保持干洁，勿抓挠。 ➢ 龟头粘膜处大片糜烂半散在出血，予会阴抹洗，外涂百多邦。 ➢ 右腹股沟有一处1cm*2cm皮肤破损，已结痂，予安尔碘消毒后聚维酮碘软膏外涂纱布外敷。
讨论问题： 1.为什么患者解小便时会意识丧失?
2.患者病情一直反反复复，如何增强他的信心？
柏油样便 暗红色血便 鲜血便 白陶土便
小知识
颜色
疾病
糊状,有血腥味,乌黑, 上消化道(食管、胃、十二指肠)出血的表现
表面有油性光泽,像 胃和十二指肠溃疡.胃癌.出血性胃炎.胃肠溃疡出血和肝
铺马路的沥青
硬化并发食管静脉曲张破裂
与3-20 相比双 肺渗出 稍吸收
与3-21 与3-24 相比右 相比右 胸腔积 胸腔积 液、上 液、上 肺渗出， 肺渗出， 稍减少 稍减少
心电图检查 诊断提示：AF（2：1） ST-T改变 左心室高电压
心电图检查 诊断提示：窦性心律 频发室性早搏
心电图检查 诊断提示：频发室性早搏呈二联律
心电图检查 诊断提示：窦性心率 心室内传导阻滞 ST-T改变
B超检查
ຫໍສະໝຸດ Baidu
升主动脉29
主动脉25 右房55 二尖瓣E1.44
A0.57
左房42
右室常规24
右室67
主动脉瓣 0.67
主肺动脉27 肺动脉瓣0.53
左室射血分数LVEF：21%
左室舒张末54
室间隔7 三尖瓣0.43
左室收缩末47 左室后壁6
主动脉25
左房38
右室常规24
左室舒张末53 左室收缩末45
升主动脉29
16662
BNP
3-25
3-28
3-31
2178
2～4pg/ml
29329
18071
16972
护理难点2 患者痛风，我们应做什么指导？
护理措施
➢ 急性期发作，卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，疼痛缓解72H后方可开始适当轻微活动，， 穿鞋要合适
➢ 急性发作时只能选择嘌呤含量少或不含嘌呤的食物，如谷薯类，蛋类，乳类，大部分蔬菜水果。 ➢ 在痛风缓解期可适量选用嘌呤含量中等的食物，如肉类，豆类及其制品（除黄豆外），部分鱼虾
B超检查
超声描述 卧位探查： 左侧胸腔腋后线第9—11肋间液性暗区9.1*4.8cm，内见不张肺组织； 右侧胸腔腋后线第9—11肋间液性暗区9.1*7.1cm，内见不张肺组织
超声提示 双侧胸腔中量积液
X光检查
3-2
3-14 3-15 3-16 3-17 3-19 3-20 3-21 3-24 3-27