儿科病史采集和体格检查

入院病历格式和要求

头部及其器官
头颅：外观/囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体
入院病历格式和要求
颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙 肺部

望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音
拟作主要检查 治疗原则
主要疾病 并发疾病 伴发疾病 签名：
/XXX
其他要求

入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。
病 程 记 录

重点突出而及时、准确。 反映病情变化、治疗效果。 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。

是否禁食，何时检查； 如抗生素使用、停用、更换
儿科病历书写： 特点和规范
重庆医科大学附属儿童医院 内科教研室
概述
准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 病史记录

病人病情发生、发展，诊疗过程和转归 医生诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料
基本功
最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）
病史采集和记录

入院病历格式和要求
脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经系统

·
浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射 （觅食、吸吮、握持、拥抱反射） 脑膜刺激征、病理征

入院病历格式和要求


辅 助 检 查 摘要 内容齐全、重点突出 讨论 切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强 诊疗计划 入院诊断

体格检查

注意事项





建立良好的关系 增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起） 检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） 人文关怀 防止交叉感染（洗手 ）
体格检查

熟悉有序的全身体Leabharlann Baidu：模拟操作，相互练习。
儿科特点：
安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、
腹部触诊；

入院病历格式和要求
入 院 病 历
姓名 性别 年龄* 民族 籍贯 入院日期 采史日期 供史者及其可靠性 联系人及地址电话* 病史完成时间
入院病历格式和要求

主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急 ＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出 现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” 起病情况—起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况—时间先后 详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过—何时何地就诊 检查？诊断？治疗？ 一般状况---神纳 二便情况

病史采集
准确（认真听、重点问）---患儿和家长 人文关怀（关心、尊重） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导

病史采集和记录

病史记录
蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、大便结燥”？ 病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写

入院病历格式和要求

心脏
望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音

入院病历格式和要求
前正中线 cm 左锁骨中线
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
cm
cm cm cm cm
心 界 图
入院病历格式和要求

腹部
望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音

诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。

鉴别诊断； 辅助检查的选择
再 入 院 记 录




主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。 第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、 重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。 第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情 况。 现病史：本次患病经过，同住院病历。 个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与 上次住院时不同者应补充。 二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情 况，其他各项要求同上。
其他记录

出院记录：
一般信息
入院诊断和出院诊断 入院主诉、简要体征、辅助检查 住院诊疗经过，出院时情况，对抗生素、激素、
化疗等主要药物及治疗应写明用法、疗程、效果
出院医嘱：继续诊疗计划和随访建议。


转科（转院）记录
死亡记录
病 程 记 录（二）

记录日期、时间。 病人一般情况，新症状的出现，体征的变化，并发症 的发生。医生对以上情况的分析、处理。有无修正诊 断。


上级医师查房：每周至少2次；疑难、危重病人，需要 时应查房。记录上级医师意见应提行，以示醒目。
特殊检查及治疗：告知情况，开始、结束时间，反应。 与患儿家属沟通情况，一般每周1-2次医患沟通记录。 诊疗操作记录（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。
哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系
统检查。

不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。
入院病历格式和要求



体 格 检 查 一般测量：T R P W Bp* 头围* 胸围 腹围 身长 一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/ 色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区

入院病历格式和要求

个人史
生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 <7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种 按卡接种？ 漏种

入院病历格式和要求
过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史 家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史
病 程 记 录（一）

个体化：应结合病人具体情况
有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水账”、“千篇一律”。

危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次


慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每 天记录，以后根据病情2-3天记录1次）
病情有变化时随时记录。 阶段小结：住院达4-5周应完成。