压疮护理.ppt

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目前诊断
1、右臀部压疮；
2、截瘫；
抗炎、对症治疗；
3、尿路感染？
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治疗
• 抗炎、对症治疗
哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h ——加强抗炎
丹参川芎嗪注射液 ——改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 ——营养微循环 地佐辛、科洛曲片——缓解、解除疼痛
哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h
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病案资料
查体： T37.2℃ P86次/分 R20次/分
BP134/88mmHg
面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆， 直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常
。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死
6.体温：发热病人
7.精神心理因素 :神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导 致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
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压疮---外源性因素
目前公认的四种因素 压力 剪切力
摩擦力
潮湿
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分期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 可疑深部组织损伤 不可分期
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• 患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转 移术。
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护理程序
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
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护理诊断
一、感染：与压疮发生 有关
炎症得到控制，不发生新的感染 *遵医嘱用抗炎药 *加强伤口换药处理，严格无菌操作。 *保持床单元的整洁，勤更换。
护理目标
护理措施
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健康教育
压疮的预防 1、评估（压疮风险评估(Braden)、确定危险因素 2、皮肤护理 每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小 便污染时及时清洗 3、避免频繁热水檫洗和使用有刺激的洗液 4、合理使用保护敷料和衬垫
5、做好五勤，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更 换。
的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高， 基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已 2+月。 随机血糖：6.8mmol/L。
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辅助检查
• 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查
• 2、创面分泌物细菌培养
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压疮的护理
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压疮（Pressure Sore)
定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压 力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组 织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、 老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。
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压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人
5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者
织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月 ，于2013.9.24日更换尿管。
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患外伤手术室
病案资料
外伤手术史： 2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫
既往病史： 2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大 小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。
6、避免拿捏按摩骨突处
7、协助翻身，改换体位，不能拖、拽病人，鼓励患者活动
8、合理饮食、保证营养
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谢谢聆听!
敬请指教！
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效果评价
炎症被控制
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护理诊断
二、皮肤完整性受损：与长期受压、 大小便失禁有关关
压疮痊愈，没有新的压疮发生
*要求做到六勤 *定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受 压部位的压力 *避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意 皮肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突 部位 *进局部血液循环 *合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合 理供给增*进营养的摄入、积极治疗。 *健康教育 压疮愈合良好，无渗出 18
病人生活需求得到满足、不发生坠床 、跌倒等安全事件。
*家属陪伴，加强巡视，协助日常生活 ，常用的生活用品放置在易于患者拿 取的地方。 *讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。
护理目标
护理措施
效果评价
病人基本需求得到满足，无不良事 件发生。
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护理诊断
五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关 知识
了解压疮预防措施、治疗方案，配合手 术
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临床表现
• Ⅰ期 在骨隆突处 ，皮肤出现压之 不褪色的局限性 红斑，但皮肤完 整。
• Ⅱ期 表皮和真皮 缺失，在临床可 表现为粉红色的 擦伤，完整的或 开放/破裂的充血 性水疱，或者表 浅的溃疡。
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临床表现
• Ⅲ期 全层伤口， 失去全层皮肤组织 ，除了骨、肌腱或 肌肉尚未暴露外， 可见皮下组织。可 有潜行和窦道 • Ⅳ期 全层伤口， 失去全层皮肤组织 ，伴骨、肌腱或肌 肉外露，局部可出 现坏死组织脱落或 焦痂。通常有潜行 和窦道。
效果评价
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会阴处皮肤清洁干燥
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健康教育
用药指导
饮食指导
心理指导
压疮的预防
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健康教育
• 用药指导
1）遵医嘱合理服用止疼药。 2）告知药物用法、作用和不良反应。
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健康教育
• 心理指导
积极乐观的心态，家属及社会支持。
• 饮食指导
• 合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给， 高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。
护理目标
护理措施
效果评价
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勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
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护理诊断
三、疼痛：与脊髓损伤 有关
缓解病员的疼痛
*心理辅导 *遵医嘱用止痛药 *与神经性疼痛有关的健康教育
护理目标
护理措施
效果评价
疼痛缓解
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护理诊断
四、自理能力缺陷：与截瘫 有关
不发生感染、血栓 *要求做到六勤 *翻身拍背指导排痰 *会阴护理 *指导、鼓励患者活动，促进血液 循环 *多饮水，冲洗尿道 无并发症发生
护理目标
护理措施
效果评价
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护理诊断
七、排便异常 脊髓受损有关
大小便失禁：与
护理目标
保持会阴部皮肤清洁
护理措施
*留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔 2-3小时，让病人放一次尿，让病人训练自己 排便习惯。 *可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床 清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干 燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。 *保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可 能地令病人感到舒适。
病案资料
姓名：周明辉 Leabharlann Baidu别：男
年龄： 53岁
文化程度：中学
婚姻状况：已婚
过敏史：无
主诉：“ 右臀部软组织溃烂渗出10+天”
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病案资料
现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐
破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护
现病史：患者5+小时前外 理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状 出劳作后突发胸部大汗淋 反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。 漓，全身无力站立不稳， 患者创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm， 伴恶心无呕吐。 创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌 既往史：高血压病史，糖 物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组 尿病病史。
*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树 立压疮康复的信心 *向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗 及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预 防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树 立康复的信心
护理目标
护理措施
效果评价
了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预 防措施。
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护理诊断
六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉 血栓、术后出血
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临床表现
• 可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压 力或剪切力的损害， 局部皮肤完整但可出 现颜色改变，如紫色 或褐红色
• 不可分期 全层伤口，失去 全层皮肤组织，溃疡 的底部被腐痂（包括 黄色、黄褐色、灰色 、绿色和褐色）和/或 痂皮（黄褐色、褐色 或黑色）覆盖
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