优选髓内钉应用的基本原则
骨折内固定方案及选择原则
骨折内固定方案及选择原则01 骨折内固定方案及选择原则从早期的“解剖复位，坚强固定，保护血供，早期锻炼”，发展到如今的“可接受的复位，有效固定，保护血供，早期安全康复训练”，AO原则的这种转变主要体现在对骨折稳定性的认识方面。
骨折的绝对稳定和相对稳定决定着骨折不同的愈合方式，同时也使AO的固定原则发生了从“坚强固定”到“有效固定”的革新，随之而来的则是内固定物的发展、手术方式的创新。
骨折固定方式：包括：绝对稳定（固定）和相对稳定（固定）•绝对稳定：骨折断端间无相对活动。
•相对稳定：骨折断端间存在不干扰骨折愈合的相对活动。
•不稳定：存在影响骨折愈合的错动。
简单骨折，细胞承受不了太多的应变，必须给它绝对稳定，一旦绝对稳定以后，细胞就直接长了。
即破骨细胞在前，成骨细胞在后，直接一个骨形成单位就过去了。
不需要经过纤维组织，因为很稳定。
复杂骨折的微动比较大，10%血肿出来，肉芽形成，将它稳定起来，稳定性达到了10%以内后，软骨细胞就存活了，接着就出现软骨痂，软骨痂对骨折的固定作用肯定比血肿肉芽还强，可能对骨折的稳定就达到了2%以内，骨细胞就存活了，硬骨痂就出现了。
过程即，血肿→肉芽→骨痂→硬骨痂。
02 临床常用的螺钉种类螺钉的命名:•应用部位（皮质骨螺钉、松质骨螺钉）•特点（自攻螺钉、自钻螺钉）•螺钉设计（如空心钉、锁定钉）•直径（如4.5mm螺钉）•功能或机制（钢板螺钉、拉力螺钉、位置螺钉、交锁钉、锚钉、推拉螺钉、复位螺钉、阻挡钉）皮质骨与松质骨螺钉：皮质骨螺钉松质骨螺钉（32mm螺纹）松质骨螺钉（16mm螺纹）自攻与自钻螺钉：与骨皮质螺钉的大小相同，其尖端设计成一小凹槽，利于骨屑清除。
受设计结构的影响，其抗拔出的力量较弱。
最好用作外固定针。
普通螺钉自攻型螺钉自钻型螺钉用于外固定支架的自钻斯氏钉空心钉：对固定小骨折块，其理想的临时固定位置应该与最终固定的位置相同。
与普通拉力螺钉技术的最大区别在于用空心钻沿导针钻孔。
北医李睿医考：胫骨远端骨折髓内钉置钉4大注意事项
胫骨远端骨折未累及关节面的病例，选择钢板或髓内钉治疗都各具优势。
如果骨折线累及的范围距离踝关节较近，则选择髓内钉治疗时如何复位和获得牢靠的固定成为难题。
Talerico 等人近期在JOT 增刊上介绍了胫骨远端髓内钉围手术期的处理技巧，现翻译如下，供大家参考。
胫骨靠近干骺端的骨折复位是个难点，因胫骨在远端并不是直的，单纯的牵引并不能达到复位。
以下技巧可以提高复位成功率：1. 在放置导针时需将导针放置在正确的位置。
可合理的利用金手指等辅助器械；若无这类器械，可考虑将导针头端适当弯曲，这样可以更好地穿过骨折断端。
胫骨外侧骨皮质更平坦，可以作为参考。
在前后位片上，胫骨远端中心点在胫骨穹隆终点偏外一点，认识到这点对获取争取的位置非常重要。
2. 若间接复位无法达到骨折复位，则可以考虑以下辅助措施：a. 经皮复位钳复位。
经皮点状复位钳在骨折复位过程中非常有效（图1）。
b. 单皮质钢板临时复位固定。
这需要局部切口，对骨折断端局部血运有影响，同时钢板置钉如果过长，可能会阻挡髓内钉通过，所以这一辅助方案需谨慎选择。
c. 巧妙利用阻挡钉。
阻挡钉可以在置入导针前打入，也可以在扩髓或者插钉时打入。
阻挡钉可以改变髓内钉远端的方向，从而实现骨折的间接复位（图2）。
阻挡钉可以永久置入（螺钉）或临时置入（斯氏针，克式针），这取决于骨折类型，患者骨质量等。
若选择临时阻挡钉，如克式针等，则直径需大于 2 mm，以避免穿钉过程中阻挡钉强度不够，不能起效。
如果一根阻挡钉无效，可以考虑多根阻挡钉。
d. 在使用阻挡钉时需特别注意，置钉时原先的骨折线是否会进展。
e. 固定腓骨。
对合并腓骨骨折的病例，固定腓骨可以作为胫骨复位的参考依据，同时在一定程度上维持胫骨骨折复位。
图1 点式复位钳复位胫骨斜行骨折图2 阻挡钉改善骨折对线对位3. 维持胫骨骨折复位至骨折愈合骨折完成复位后的另一个重要问题是维持位置直至骨折愈合。
以下技巧可以帮助维持固定后复位：a. 髓内钉远端获得足够坚强的固定。
骨折内固定方案及选择原则
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接骨板发展历程
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1981年全球首创 LC－DCP 有限接触动力加压接骨板
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有限接触-动力加压接骨板 （LC-DCP）
底面切割，与骨有限接触；
与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小
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点接触接骨板—PC－FIX
❖为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留 骨皮质的血运，1995年AO提出点接触接骨板PC－FIX （Pointed Contact）
骨折内固定方案及选择原则
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1
骨折治疗AO原则（经典）
解剖复位 坚强内固定 保障骨折端血运 早期功能锻炼
通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从 而实现坚强固定，使骨折一期愈合。
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2
BO原则（现代）
现代骨折治疗的观念由机械力学向生物学 方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、 坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式 （AO）演变为间接复位、弹性固定、间接 愈合的生物学固定方式（BO）。
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22
同一结合孔内可以完成任何一种成熟的技术
普通接骨板 螺钉技术
锁定接骨板 螺钉技术
拉力螺钉技术
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23
髓内钉系统
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24
髓内钉的固定机制
中央型内夹板式固定（钢板为偏心型固定）。
应力分散式固定，非应力遮挡式固定，有利于骨 痂的塑形。
中心固定在理论上优于皮质外固定，可减小力臂， 降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。
锻炼； 更低的股骨头切割、内固定物松动和其他
器械相关并发症； 更容易的植入技术； 加压技术，促进骨折更快愈合； 可微创操作，以减少并发症； 费用低廉。
髓内钉基础知识介绍
髓内钉基础知识介绍目录一、髓内钉概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21.定义与功能．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22.髓内钉的历史与发展．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3二、髓内钉的分类与结构．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4三、髓内钉的适应症与禁忌症．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．51.适应症．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．62.禁忌症．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7四、髓内钉的置入与固定技术．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．81.术前准备与手术入路．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9 1.1 术前评估与准备．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．101.2 手术入路选择．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．112.髓内钉置入技术．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12 2.1 器械与材料准备．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．132.2 手术步骤介绍．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．143.髓内钉固定技术．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15 3.1 固定方法介绍．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．173.2 固定后的处理与护理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17五、髓内钉的并发症预防与处理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．191.常见并发症类型．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．202.并发症的预防措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．213.并发症的处理方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22六、髓内钉的维护与保养．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．231.日常维护与保养原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．242.消毒与清洁方法介绍．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．253.使用注意事项及建议更换时机．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26一、髓内钉概述髓内钉是一种在骨科手术中常用的内固定器材，主要用于治疗长骨的骨折。
交锁髓内钉临床应用应注意的几个问题
交锁髓内钉临床应用应注意的几个问题交锁髓内钉固定于长骨骨干骨折,其有抗压应力及旋转应力强、可早期活动、应力遮挡小、适用范围广等优点。
已广泛应用于临床,取得了良好的临床治疗效果。
我院从2001年至今共做106 例交锁髓内钉的手术,现总结如下。
临床资料股骨骨折14例,胫骨骨折87 例,肱骨5 例。
男79例,女27例;年龄26～82 岁,平均54岁;交通事故76 例,工伤23 例,其他7例。
适应证的问题①胫骨骨折:适合于胫骨中下段的骨折均能应用交锁髓内钉。
对于合并有胫骨下段(10cm之内)骨折的一定要在使用交锁钉的同时将腓骨一并作内固定,以增加踝关节的稳定性。
②股骨骨折:股骨下段、髁间骨折,可采用倒打交锁钉内固定,但它需要打开膝关节腔,钻孔时注意防止损伤交叉韧带附着点及滑向后方损伤血管神经。
股骨上、中、下段骨折均可应用股骨交锁髓内钉。
术中扩髓要充分,尽量避免用暴力击钉,以免钉变形而影响远段锁钉锁入的准确性。
③肱骨骨折:肱骨的中段骨折为防止桡神经损伤可采用有限切开复位后穿钉内固定:肱骨中下段骨折可采用从鹰嘴窝上方5cm钻孔用倒打的肱骨交锁髓内钉固定。
但肱骨髁间、髁上的骨折不适合用交锁钉,因为其远段髓腔扁而小,无法做髓内固定。
手术操作方面对于开放性骨折的处理:开放性骨折分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度,对Ⅰ度病例可以在清创的同时进行髓内钉的内固定,术后应用大剂量有效抗生素预防感染。
对Ⅱ度病例,应先彻底清创缝合伤口,二期做交锁髓内钉内固定。
Ⅲ度病例不主张用交锁髓内钉,以防感染扩散。
扩髓问题:我们所做的106 例病例均进行扩髓处理,扩髓有两方面的好处,一是通过扩髓后可以选择更粗的钉,增加牢固性;二是扩髓骨碎屑从骨折端挤出来相当于自体植骨,有利于骨愈合。
应力遮挡作用:由于交锁髓内钉的坚强固定,就不可避免地带来一个应力遮挡作用的问题,为了解决这一问题,我们对一些骨痂形成不太明显的病例采取早期取出骨折远段的锁钉,由静力固定改为动力固定,1.5～2年后取内固定后,嘱病人保护下行走2～3个月,以防再骨折。
股骨髓内钉操作使用说明
《股骨髓内钉操作使用说明》股骨髓内钉操作使用说明交锁股骨髓内钉直径一般分别为9、10、11、12mm四种，其近端7cm直径加大至 13mm，钉子的长度可以从32一42cm。
钉子的前后弧度适应股骨髓腔自然形态，便于插入。
由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，加上远端独特的定位平台设计，同此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。
以下是股骨交锁髓内钉系统的简要操作说明。
术前计划:术前无损伤侧股骨X线片可用于估计合适的髓内钉直径，预测必要时所需髓腔的扩大最以及严重粉碎性骨折的最终髓内钉长度。
在髓内钉闭合顺利插入前必须通过牵引达到正常长度(急性病例除外)。
髓内钉长度必须使近端与股骨大粗隆顶端平齐，远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之内。
髓内钉的型号根据病人股骨髓腔大小及股骨粉碎程度而定。
术前同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的钉。
值得注意的是因髓内钉疲劳失败而致的并发症虽然少见，但总占一定比例。
因此，建议采用适合病人的最大型号髓内钉。
病人体位:仰卧位:病人仰卧于骨科牵引床上，躯干向健侧倾斜25o，这点对于肥胖患者非常重要。
为了更加地显露大粗隆，可以将患侧一边的臀部垫高约30o，以便导针的插入及扩髓。
患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引，也可进行膝、髋关节伸直牵引。
患肢尽量内收以使大粗隆突出。
仰卧位便于复位对线，适于股骨中下段骨折。
侧卧位：健侧在下，患侧在上。
患侧髋关节屈曲 20~30o，轻度内收伸直位牵引，如果估计手术时间较长，为了保护坐骨神经，应行股骨远端牵引，膝关节保持屈曲位。
为防止骨折端对线不良，骨折复位后，应将患肢固定在20~30o内旋位。
侧卧位便于股骨近端骨折复位，但骨折对线不容易控制，骨折端易出现成角畸形。
因此，多发创伤患者或条件不好时不提倡使用。
手术入路：用C臂机检查骨折复位情况，手术开始前尽可能达到解剖复位，从大粗隆近端至骼骨翼水平位行直切口，长约7—1Ocm，达骼胫束时进行止血，触摸大粗隆顶点，向粗隆内侧牵开骼胫束纤维，用手检查粗隆范围，入口应在粗隆的中线，如果不能肯定，应显露大粗隆，特别是近端骨折，清楚显露大粗隆是很重要的，这样可保证入口的正确。
髓内钉应用的基本原则32页PPT
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
髓内钉应用的基本原则
1、 舟 遥 遥 以 轻飏， 风飘飘 而吹衣 。 2、 秋 菊 有 佳 色，裛 露掇其 英。 3、 日 月 掷 人 去，有 志不获 骋。 4、 未 言 心 相 醉，不 再接杯 酒。 5、 黄 发 垂 髫 ，并怡 然自乐 。
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谢谢！
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【精选文档】髓内钉应用的基本原则PPT
子周围骨折，特别是转子 特别是对多段、粉碎性骨折，相对普通髓内钉具有更好的稳定性。
适用于各种类型的股骨转子周围骨折，特别是转子下骨折。
下骨折。 骨折不愈合、延迟愈合等并发症发生率较高。
优选髓内钉应用的基本原则 扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合。 因其可能导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。 扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率。
肱骨钉适应症
• 肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干 骨折的适应证为:骨折合并血 管神经损伤、多发伤、不稳 定型骨折、病理性骨折、近 端肱骨骨折。
• 能够固定的范围自肱骨头下 2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选 择顺行髓内钉从肩部固定， 又可逆行从肘部固定。
肱骨钉的特点
• 肱骨干骨折的手术固定方式基本为钢板内固定及髓内 钉内固定。
• 扩髓的优点:
① 扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了 固定的稳定性。
② 扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的 强度，降低了断钉率。
③ 扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。 • 非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点:
① 手术时间短、出血少。
② 对有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜 的血运。
股骨交锁钉适应症
• 股骨粗隆下2cm距膝关节9cm 以上的各种类型骨折。
• 股骨干中段陈旧性骨折。 • 钢板内固定失败者。
股骨交锁钉的特点
• 力学优势
✓ 股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均 匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。
✓ 经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远 端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩 短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性。
各种内固定物的使用原则和注意事项(三)
各种内固定物的使用原则和注意事项（三）3．髓内钉固定髓内钉置人后，骨折段仍可发生对线不良，尤以在干骺端骨折的发生率为高。
这是由于肌肉牵拉力较强而髓腔较宽或骨质情况较差，即使进行锁定，仍可出现骨折固定后的不稳定。
对于这种情况，可在靠近髓内钉的位置拧入螺钉以避免或矫正骨折段问的对线不良，增加内固定的稳定性。
这些螺钉被称为阻挡螺钉，其置入方向要与髓内钉可能的移位方向相垂直。
对于髓内钉固定后骨折对线不良的预防还可通过加用接骨板或外固定来进行。
利用髓内钉固定时还要防止骨折段发生旋转移位，这可通过在对比健侧和患侧骨折段于同样的体位下解剖标志是否一致来判断。
如对于股骨骨折，在近端锁定前，要将近端骨折块绕髓内钉旋转，同时维持髌骨朝前，直到小转子的形状与术前在影像设备中储存的健侧小转子形状一致时为止。
另外，通过近远端主要骨折块直径的皮质厚度的差异也可判断骨折端旋转对位的情况，但可靠性较低。
对扩髓髓内钉一般推荐进行锁定；非扩髓刚性髓内钉由于其直径较细，因此必须锁定。
锁钉和髓内钉之间没有紧密匹配时可能发生摇晃，这时置人2枚或3枚不平行的螺钉可减少这种情况的发生。
远端锁钉是髓内钉固定最薄弱的部分，对远端钉孔最好都置人锁钉以减少锁钉断裂的发生率。
在髓内钉一端使用2枚锁钉时，靠近骨折端的钉孔须锁定，同时骨折端距此锁钉的距离应在2.5cm以上，以维持旋转稳定性，避免工作长度上存在力学薄弱点，降低锁钉和主钉失败的发生率。
在儿童骨折应用弹性髓内钉固定时，术前应拍摄受累骨干的正、侧位x线片，测量髓腔最窄处的直径，所选髓内钉的直径一般在其1／3～2／5；在尺桡骨，髓内钉的粗细应占髓腔的60%以上；髓内钉过细可导致骨折段移位、成角。
在插入髓内钉前，需对其进行预弯，预弯弧度·般为髓腔最窄处直径的3倍，弧弓的顶点恰好位于骨折处。
预弯不充分可导致髓内钉与骨皮质内表面接触过少或无接触，以致缺少力的作用点，因而不能产生固定作用。
多数骨折需2根髓内钉固定，其直径及预弯程度应相同。
髓内钉固定的基本原则与操作共33页
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自
骨科基础髓内钉应用的基本原理与适应症
骨科基础髓内钉应用的基本原理与适应症基本原理一生物力学髓内钉和骨可形成一种复合结构，共同承担负荷。
这种复合结构的机械特性由髓内钉的特性以及骨的质量和完整性决定。
内植物位于骨干的中央，贴近骨干的轴线，可以最佳的抵抗弯力。
髓内钉不能、也不可以完全禁止骨折端的相互活动。
骨折部位的运动可促成骨痂的形成。
骨伽桥接骨折线，逐渐吸收负荷，从而降低髓内钉承担的负荷。
髓内钉和锁钉必须能够耐受这种负荷，直至骨折愈合。
但是，它们不能过于坚硬，否则会减少骨折愈合所需的刺激。
髓内钉的强度是由髓内钉的横截面形状和髓内钉的材质决定的。
圆筒状髓内钉的弯曲和扭转强度与髓内钉半径的4次方成正比。
因此，对于特定数量的材料，设计的半径越大，其对抗弯曲及旋转的强度越大。
在空心髓内钉上制作凹槽后，其対抗旋转力的硬度降低了2/3，但对弯曲力基本不变。
凹槽赋予了髓内钉环向的柔韧性，降低了髓内钉插入时的环向压力，增加了骨和髓内钉的接触。
髓内钉通常是由不锈钢或钛合金制成。
钛合金的弹性模量更低，理论上有利于降低骨的应力遮挡，但研究发现，骨折愈合率和并发症率并无差别。
髓内钉的形状，特别是直径和厚度，对骨折愈合的影响更大。
髓内钉的工作长度是髓内钉近端、远端与骨紧密固定点之间的距离。
小直径的髓内钉与骨干之间不会紧密贴合，其工作长度是锁钉之间的距离（图）。
髓内钉的扭转强度与工作长度成反比，弯曲强度与工作长度的平方成反比。
A）紧密贴合的髓内钉的工作长度是远端及近端与骨皮质紧密固定点之间的距离。
B）小直径的髓内钉与骨干之间不会紧密贴合，其工作长度是锁钉之间的距离。
髓内钉的扭转强度、弯曲强度均与工作长度呈负相关髓内钉固定失败最常见的原因是疲劳断裂。
固定失败常常与延迟愈合、不愈合相关，特别是骨折不稳定，此时骨分担的力量小。
髓内钉的设计是影响其断裂的重要因素。
制造缺陷也与髓内钉断裂相关。
小直径的髓内钉、锁钉容易出现疲劳断裂。
研究显示，采用锁定髓内钉治疗胫骨骨折，小直径的髓内钉不扩髓直接插入，发生锁钉断裂的风险更高。
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
理念 为骨折及相关损伤患者设计、提供可使其早日恢复活
动及功效治疗方案。 ►1 经过骨折复位与固定重建解剖关系
►2 按照骨折个性及损伤需要使用固定或夹板重建稳定性
►3 应用细致操作及轻柔复位方法以保护组织及骨血供
►4 全身及患部早期和安全活动训练
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
第1页
历史
►1910年, Lilienthal铝制髓内钉治疗股骨干骨折 ►1913年, Schone用银制髓内钉治疗前臂骨折 ►Kuntscher(1900-1972)对髓内钉固定作出了巨大贡献 ►20世纪60, 70年代是髓内钉高速发展期 ►我国从上世纪90年代开始大量使用
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
第19页
骨折延迟愈合与骨不连
影响髓内钉固定术后骨折愈合原因各种多样, 分析原因可 能有: 骨折端软组织嵌夹; 横断骨折断端分离; 患者年纪较大; 开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染; 髓内钉固定不牢靠; 合并糖尿病或其它消耗疾病。
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
► 8 无毒, 无致癌性
► 9 卸载后可重新吸收
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
第8页
材料分类
►不锈钢 ►铬－钴合金 ►钛合金
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
第9页
髓内钉简单分类
1.股骨髓内钉 2.胫骨髓内钉 3.肱骨髓内钉
注: 弹性髓内钉（TEN）,可综合应用与各部位，但有年纪 限制。
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
第28页
胫骨交锁髓内钉
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
第29页
谢 谢！
髓内钉固的基本原则和操作专家讲座
第30页
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股骨交锁钉适应症
• 股骨粗隆下2cm距膝关节9cm 以上的各种类型骨折。
• 股骨干中段陈旧性骨折。 • 钢板内固定失败者。
股骨交锁钉的特点
• 力学优势
✓ 股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均 匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。
✓ 经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远 端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩 短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性。
• 扩髓的优点:
① 扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了 固定的稳定性。
② 扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的 强度，降低了断钉率。
③ 扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。 • 非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点:
① 手术时间短、出血少。
② 对有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜 的血运。
• 逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨 折的方法，具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折 远端的后方移位和旋转移位，有助于早期关节活动。
• 髁上合并股骨干骨折采用加长髁上髓内钉固定，解决 了股骨交锁髓内钉难以解决的问题。该器械操作简单， 定位准确，固定可靠，术后病人可以早期进行膝关节 功能锻炼。
切开复位与闭合复位
• 四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视 下闭合完成。
• 切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多， 而且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。
• 主张尽可能采用闭合复位。可利用牵引复位器，或于 骨折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨 折端血供的干扰。
• 对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移 位较大的骨折块可采用手术切开复位。
优选髓内钉应用的基本原则
髓内钉的固定机制
• 髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定。 • 髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮
挡式固定，有利于骨痂的塑形。 • 中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，
降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。 • 髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。
静力固定动力化
• 静力固定动力化的概念。
• 静力锁定髓内钉产生非常小的应力遮挡，当前多提倡 不常规行动力化。
• 对于骨折术后6～8个月未愈合者，通常采用原位植骨 或更换扩髓髓内钉并动力化。
• 动力化可以作为促进骨折愈合的手段。因其可能导致 肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。
髓内钉的应用
肱骨交锁髓内钉
• 钢板内固定抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，但手 术创伤大、感染机率多，易损伤桡神经。
• 现代肱骨交锁、自锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定， 旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固， 失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植， 负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即锁
• 普通髓内钉轴向稳定性差， 抗扭转强度相对较低，但髓 内钉有一定的弹性，变形后 能够恢复，仅造成少量骨内 的滑动。
• 交锁髓内钉则具有较好的抗 旋转、抗压缩作用，固定稳 定性好，符合生物学固定原 则，在四肢长骨中得到广泛 应用。特别是对多段、粉碎 性骨折，相对普通髓内钉具 有更好的稳定性。
髓内钉的并发症
骨折延迟愈合与骨不连
• 影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分 析原因可能有:
① 骨折端软组织嵌夹; ② 横断骨折断端分离; ③ 患者年龄较大; ④ 开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或
感染; ⑤ 髓内钉固定不牢固; ⑥ 合并糖尿病或其他消耗疾病。
感染
• 早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证。 • 开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况
扩髓与非扩髓
• 扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻 炼，降低断钉率。
• 扩髓可产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合。
• 扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再 生。扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈 合。
• 扩髓相对增加了感染和栓塞的机会，对开放骨折、多发伤、复合 伤等要慎用。
肱骨钉适应症
• 肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干 骨折的适应证为:骨折合并血 管神经损伤、多发伤、不稳 定型骨折、病理性骨折、近 端肱骨骨折。
• 能够固定的范围自肱骨头下 2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选 择顺行髓内钉从肩部固定， 又可逆行从肘部固定。
肱骨钉的特点
• 肱骨干骨折的手术固定方式基本为钢板内固定及髓内 钉内固定。
胫骨交锁髓内钉
胫骨钉的适应症
• 胫骨中1／3稳定型骨折：横 形骨折、短斜形骨折、假关 节。
• 胫骨中部60％长度内的不稳 定性骨折：干骺端附近的骨 折、长螺旋形骨折、节段性 骨折、粉碎性骨折、骨折伴 骨缺损。
胫骨钉的特点
• 胫骨交锁髓内钉多用于胫骨中段骨折。尽管也可用于 胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生 畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移动，1/4固定 失效。文献报道常规对腓骨进行固定后，胫骨远端骨 折比胫骨近端骨折有更好的疗效。
股骨逆行髓内钉
股骨逆行钉的适应症
• 主要用于股骨髁上骨折，包 括髁上粉碎性骨折和累及关 节面的髁间 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折。
• 也可用于股骨峡部以下的股 骨骨折。
• 距膝关节20CM以内的股骨干、 股骨髁上、髁间骨折。
• 钢板固定失败者。
股骨逆行钉的特点
• 股骨髁上骨折是一种严重的骨折，一是复位困难、二 是难以达到坚强内固定的要求。骨折不愈合、延迟愈 合等并发症发生率较高。
Gamma交锁髓内钉
Gamma钉适应症
• 适用于各种类型的股 骨转子周围骨折，特 别是转子下骨折。
• 加长Gamma钉（重建钉) 适应症: 高位股骨转 子下骨折，股骨转子 合并股骨干骨折。
Gamma钉的优点
• 由滑动髋螺钉结合髓内钉技 术研制而成，主钉在髓腔中 较动力髋钢板更靠近内侧， 所以伽玛钉对病人体重的传 导比动力髋钢板更靠近股骨 距，增加了植入物的力学强 度，对于涉及内侧皮质粉碎 的股骨转子下骨折，伽玛钉 避免了骨折解剖重建的需要， 因此有益于转子间骨折或转 子下骨折。