消化科用药案例分析

第二十二章消化科用药案例分析

第一节胃食管反流病

【定义、诊断标准】

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流病的诊断应基于下列条件之一。1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（奥美拉唑20mg，每天2次，连服7天）疗效显著者。对于症状不典型患者应需结合内镜检查、24小时食管PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。

GERD可分为下面3种类型：非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(Barrett，s esophagus，BE)，也可称GERD相关疾病。

【常用药物的分类与特点】

GERD的治疗药物主要包括抑酸药物和促动力药物两大类

抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本疗法，抑酸药物包括H

2

受体拮抗剂和质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）

H

2

受体拮抗剂

药效学：能与壁细胞H

2

受体竞争结合，阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用。

药动学：

西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁

生物利用度（%）70 50 50 >90

相对效价 1 5-10 32 5-10

血浆半衰期（小时） 1.5-2.3 2-3 3 1.1-1.6

治疗作用持续时间（小时） 6 8 12 8

代谢和排泄肝代谢

肾排泄大部分原型经

肾排泄

80%以原型经

肾排泄

大部分原型经

肾排泄

对细胞色素P-450活性的相对影响 1 0.1 0 0

药剂学：这四种H

2

受体拮抗剂均有口服制剂，西米替丁，雷尼替丁和法莫替丁还有静脉和肌注制剂。

不良反应：常见的有腹泻，头痛，困倦，疲乏，肌痛便秘等，少见的不良反应包括中枢神经系统反应。西咪替丁长期应用会导致男性乳房女性化，另有男性病人出现精子数减少及可逆性阳痿的报道。

相互作用：H

受体拮抗剂中主要是西咪替丁可与其他药物发生相互作用，西咪替丁对细胞2

色素P450的抑制作用比其他同类物更强，因此可以影响药物的代谢升高其浓度。

受体拮抗剂均可以通过改变胃液的PH影响一些药物的吸收。

四种H

2

质子泵抑制剂(PPIs)

常用的有奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑及埃索美拉唑。

药效学：质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，

由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+-

H+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有

受体拮抗剂能更快的缓解症状，治愈胃溃疡及十二指肠溃疡。

很强的抑制作用。比H

2

药动学:

药剂学：口服制剂和静脉制剂。质子泵抑制剂在酸性环境中不稳定，口服剂型必须使用肠

衣胶囊或肠衣片。

受体拮抗剂相比，质子泵抑制剂的不良反应轻微。常见的有胃肠症状，中不良反应：与H

2

枢神经系统反应及局部症状。

药物相互作用：所有质子泵抑制剂均可以和P450氧化酶系结合，对肝脏的药物代谢产生潜

在影响。但是各个质子泵抑制剂对P450酶竞争程度不同，有的质子泵抑制剂还存在非P450酶

的代谢途径，因此对其他药物代谢影响不尽相同。

质子泵抑制剂可以改变胃内PH值而影响其他药物的吸收。

促动力药物这类药物的作用是增加下食管括约肌压，改善食管蠕动功能，促进胃排空，减

少食管反流，改善患者症状，作为抑酸药物的辅助药物。

【药物治疗原则】

减轻或消除胃食管反流的症状，预防和治疗重要并发症，防止胃食管反流的复发。H

受体

2

拮抗剂，仅适用于轻、中度GERD的初始治疗和短期缓解症状。治

疗EE应首选标准剂量的PPI。PPI在改善NERD患者症状方面的疗效优于H

受体拮抗剂及促动力

2

药。GERD的食管外症状，如反流性咽喉炎等应用PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。促动力药可作为抑酸治疗的辅助用药。

【药学监护要点】

GERD的药学监护要点主要为疗效监护、患者用药教育及药物不良反应监护三个方面，具体如下：

1.疗效监护

分析症状控制不佳的可能原因，如肥胖，吸烟，某些食物，特殊的体位或药物等会加重GEDR的症状，药物的选择，剂量及疗程是否符合病情的严重程度等。

2.用药教育

指导患者正确的服用药物，尤其是适当的用药时间。向患者讲明GERD是慢性疾病，可能会复发或需要长期治疗，提高患者治疗依从性。

3.不良反应监护

应告知患者治疗药物可能发生的不良反应（参见【常用药物分类与特点】）一旦出现哪些严重不良反应应及时就诊。

【典型案例】

1．胃食管反流病-1

(1)主题词：胃食管反流病-药效学

(2)病史摘要

患者，男性，45岁，公司经理。患者反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。

体格检查：T 36.5℃，P 75 次/分，R 16 次/分，BP 120/70mmHg，身高175cm ,体重85KG

患者神志清晰，精神可，呼吸平稳，体型肥胖，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。心肺检查无异常。腹部平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。无其它明显阳性体征。

辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎

诊断：反流性食管炎

(3)治疗方案：