6肾脏疾病的营养治疗

（二）营养治疗
目的：减轻肾脏负担，设法减轻或消除症状 。通过合理的膳食调配，增强机体抵抗力，减少 诱因，防止病情恶化。 慢性肾炎分型多，临床表现错综复杂，应根
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据病人的肾功能水平来确定营养素的供给。
1．蛋白质 根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入 量。 病程长、病情轻、无肾功能损害者，饮食中 蛋白质不必严格限制。 以不超过1.0g/（kg· d）为宜，其中50%以上应 为优质蛋白，应合理分配到各餐。
三、肾病综合征
P73定义和症状 “三高一低” 1. 大量蛋白尿 (≥ 3.5g/d ) 2. 高度水肿 3. 高脂血症 4. 低蛋白血症
•
病因：多种病因或疾病引起的滤过膜严重 损伤 分为： ① 原发性肾病综合合征：是指原因不明， 以肾小球毛细血管壁通透性增高为突出表 现的一组疾病； ② 继发性肾病综合征：为多病因，较为复 杂，常见病因：糖尿病肾病、系统性红斑 狼疮、过敏性紫癜等。 最严重的并发症为：急性肾衰
35kcal/（kg· d）
由于患者需卧床休息，食欲较差，食品的 调配应尽可能做到多样化，注意食品的色、香、 味、形，以增进食欲，满足患者的能量需求，确 保蛋白质的充分利用。
• • • • •
二、慢性肾小球肾炎 简称慢性肾炎，是由多种原因引起，发病方式 各不相同，病情进展缓慢，可发生不同程度的肾功 能减退，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。
慢性肾炎的临床表现
• • • • 浮肿 蛋白尿 高血压 氮质血症
（一）相关营养素 蛋白质 由于尿中经常丢失蛋白质，加之患者长期 的食欲不振，蛋白质等营养物质的摄取不足，导
肾脏基础
• 肾脏位于腰部， 左右各一，实 质性器官。 • 是人体重要的 排泄及内分泌 器官。
肾单位:是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾
脏约有100万～200万个肾单位
肾脏主要功能
1. 生成尿液，排出代谢废物，毒物及药物，其中 含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排 出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类 及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。 2. 调节体内水和渗透压 3. 调节电解质浓度及总量、维持酸碱平衡 4. 产生促红细胞生成素，促使红细胞生成 5. 产生活性1，25二羟维生素D3,参与钙磷代谢 6. 分泌肾素，调节血压
④ 蛋白质合成代谢降低。
脂质 肾病综合征患者脂质代谢最显著的特点是高脂血 症，其中以高甘油三酯血症最为常见，并常与低蛋白 血症并存。 可能机制：肝脏合成脂蛋白增加；脂蛋白分解减 弱。目前认为后者是更为重要的因素。 是促使各种肾病进展的非免疫性危险因素。
维生素、水和矿物质 大多数肾病综合征患者均伴有不同程度的矿物质和水代 谢紊乱。 临床可表现为： ① 钠和水代谢紊乱，表现为不同程度的水肿、高血压、
急性肾小球肾炎
• 病理改变：以肾小球毛细血管的免疫性炎 症使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害 肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管 型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对 水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机 盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引 起细胞外液容量增加。
急性肾小球肾炎
• 常见病因：链球菌感 染、药物 • 影响因素
致机体抵抗力下降、分血和营养不良。如出现少
尿、蛋白质代谢产物不能顺利排出，从而在体内
蓄积，引发肾功能损害。
（一）相关营养素
水与电解质 慢性肾炎患者由于长期的慢性病程，引起 继发性醛固酮增多，使肾小管对钠、水的 吸收增加，从而使钠和水在体内大量潴留， 导致水肿、高血压和少尿。重症患者由于 少尿使钾不能顺利排泄，可导致高钾血症。
（一）相关营养素
水与电解质 急性肾炎患者由于肾小球虑过率降低， 肾小管的重吸收正常，从而使钠和水在体 内大量潴留，导致水肿、高血压和少尿。 而少尿将影响钾的正常排泄，临床上常发 生高钾血症和高钠血症。
应根据水肿和尿量确定进水量
（二）营养治疗目的 通过合理的膳食治疗，减轻肾脏负担，辅
助肾小球组织修复，改善肾功能。
（三）急性肾小球肾炎的营养治疗
• 摄入水量：由尿量而定。 轻度水肿者，适当限制 摄水量即可，一般控制方式为前一日尿量 + 500～ 800 ml/d 。 严重水肿和少尿时 ，每日摄水量不超 过1000ml。 限制蛋白质 限制钠盐：<5g/d 限磷 少尿无尿时限钾 能量：35kcal/(kg.d)，可适当增加脂肪的比例
高钠血症或低血钠；
② 钾代谢紊乱，可出现低钾血症或高钾血症； ③ 维生素D和钙代谢紊乱，低钙血症和贫血，与大量蛋白 尿导致钙、铁排泄增加，同时也与机体的利用率降低有关。
肾病综合征的营养治疗原则
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 热能充足 — (35kcal/(kg*d) 蛋白质适量 — 0.8 ~ 1.0 g/(kg*d) 充足的碳水化物，占总能的60% 脂肪适量 — 占总热能20~25% 限制钠盐，<3g/d 充足的维生素及矿物质 适当控制水量
费用昂贵，病人负担重） • 营养治疗：与泌尿系统疾病密切相关，辅 助临床治疗可以有效控制病情，越来越引 起重视。
一、急性肾小球肾炎 （Acute glomerrulonehritis）
• 原发性肾小球肾炎由感染后的抗原抗体反 应所引起的双侧肾脏弥漫性以肾小球损害 为主的疾病，免疫复合物在肾小球沉积， 使肾小球的屏障受到破坏。 • 继发性由于其他疾病引起
化验项目顺序：尿糖GLU、胆红素BIL、酮体KET、比 重SG、酸碱度PH、蛋白质PRO、尿胆原UBG、亚硝 酸盐NIT、红细胞(潜血)OBL、白细胞LEU
尿常规检查
• 昼夜排尿规律：夜尿增多 是肾功能衰竭较早出现的 症状 • 24小时尿量：正常20002500ml，少尿<400ml，无 尿是持续每天<50ml。 • 比重：正常1.001-1.020 • 镜下：红细胞数、管型等
营养不良的患者
有 肠内营养
长期：胃造口 空肠造口
胃肠功能
正常
胃肠道功能
无 肠外营养
短期 长期
短期：鼻胃管 鼻肠管
受损
整蛋白营养
耐受 不足
要素膳 足够
周围静脉
中心静脉
正常饮食
胃肠功能恢复 完全EN PN补充 正常饮食
有
无
优质蛋白
乳类、蛋类、瘦肉、鱼、 鸡等。
酸性食物
猪肉 牛肉 鸡肉 糙米 虾 鳗鱼 牡蛎 白米 鲤鱼 干鱿鱼 芦笋 紫菜 面包 啤酒 花生 大麦 蛋类 面粉
（1）宜用食物：
在蛋白质允许量范围内，各种食物均可选用。
宜多选用淀粉类、藕粉、糊精、山药、蜂蜜、
食用糖等。因为高碳水化合物食物在体内代谢后完全
燃烧，产生二氧化碳和水，不增加肾脏负担。同时，
应多食新鲜蔬菜和水果。
（2）忌用或少用食物： 限制富含钾、钠、磷的食物，限制食 盐用量及腌制品。 戒烟、禁酒及含酒精性饮料、禁辛辣 刺激性的食品和调味品。 限用油煎、油炸和过于油腻的食品。
5．密切关注病情变化，依据患者病情随时 调整治疗方案 膳食治疗原则应根据病情的变化而有所 不同。 急性发作时，可按急性肾炎营养治疗原 则处理，大量蛋白尿时，则应遵循肾病综 合征的膳食治疗原则。 总之，对于慢性肾炎患者，应密切关注 患者的病情，结合病情变化修订膳食配方， 以利于病情的稳定与恢复。
3．食物的选择
管 型
• 管型：为尿沉渣中有 重要意义的成分，它 的出现往往提示有肾 实质性损害。它是尿 液中的蛋白在肾小管、 集合管内凝固而形成 的圆柱状结构物。管 型的形成必需有蛋白 尿。
尿蛋白
• 正常休息状态，肾小球滤液中<30mg，在 肾小管全部吸收。 24小时尿蛋白<100mg • 蛋白尿：24小时尿蛋白>150mg • 大量蛋白尿： 24小时尿蛋白>3g
营养基础
肾脏疾病的营养问题
• 营养不良常见，发病率约30-60% • 营养不良直接影响肾功能的恢复、并发症 的发生和预后。 • 准确评价病人的营养和代谢状况，是调整 营养治疗方案的重要依据。
泌尿系统疾病患者的营养不良
原因 • 营养摄入障碍 • 代谢水平增高
后果 • 抵抗力下降 • 伤口愈合延迟 • 容易发生并发症 • 延长住院时间
急性肾炎的主要临床表现
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 轻—中度蛋白尿 血尿 少尿 高血压 水肿 肾功能异常 其他
（一）相关营养素
蛋白质
由于尿中丢失蛋白质，导致胶体渗透压下降，出现 浮肿和机体抵抗力下降，长期蛋白尿会造成低蛋白血 症、贫血和营养不良。若出现少尿，将导致蛋白质代 谢产物在体内蓄积。
肾功能不全营养代谢的变化
• 糖代谢异常：胰岛素抵抗、糖耐量降低 • 蛋白质代谢异常：含氮代谢产物积聚、摄入 不足 • 脂质代谢异常：载脂蛋白异常，血脂升高， 脂质合成降解异常。
肾脏疾病常用营养评价方法和指标
• 膳食调查：出入水量 P67-68 • 人体测量 • 实验室检查：尿常规、尿蛋白、24小时尿 尿素氮（计算公式）、肾功能（血清尿素 氮和肌酐用来评估肾功能）、血常规、其 他生化检查等
1.给予正常量的优质蛋白质
蛋白质摄入水平对患者机体蛋白质营养状况及肾小 球硬化的影响是不同的。 高蛋白饮食：提高血浆蛋白水平，改善氮平衡； 但可能增加肾小球高滤过，加重蛋白尿，加速肾小球 硬化进程。 低蛋白饮食：与高蛋白饮食相反。 建议供给标准：0.8～1.0g（kg· d）+尿蛋白丢失量 （g）/24h 优质蛋白应占蛋白质总量的2/3以上，以防止或纠正 血浆蛋白低下、贫血及营养不良性水肿。
血症和低钾血症的发生。
3．确保充足的能量供给
慢性肾炎的病程长，能量消耗大。
为改善患者的营养状况，应确保充足的能
量摄入，以满足机体活动所需。 供给标准以35kcal/(kg· d)为宜。能量的主 要来源为碳水化合物和脂肪（≦30%）。
4．充足的维生素和矿物质
应多摄取各种富含维生素的食物，如 新鲜蔬菜和水果。当出现高血钾时，则应慎 重选择蔬菜和水果。
肾脏疾病的营养治疗
张 帆
主要内容
• • • • • 肾脏基础 营养基础 肾小球疾病 肾病综合征 肾功能不全
泌尿系统概述
• 由肾脏、输尿 管、膀胱、尿 道及相关的血 管、神经等组 成，是机体尿 液生成和排泄 的场所。
泌尿系统概述
在泌尿系统疾病中，急性肾炎、慢性 肾炎、肾病综合征是常见而危险较大的 疾病，而各种因素导致的慢性肾功能损 害，肾功能衰竭是常见的死亡原因之一。
2．限制钠盐摄入
多进钠盐不但增高血压，还可加重肾脏负担，应根据患者 的病情，分别采用低盐饮食。 伴水肿和高血压：每日食盐用量控制在2～3g； 严重水肿：每日食盐用量应控制在2g以下或给予无盐饮食。 即使血压恢复正常，也应采用清淡饮食。 慢性肾炎多尿期或长期限制钠盐摄入量，容易造成机体钠
盐含量不足或缺乏。故应定期检查血钠、血钾水平，防止低钠
肾病综合征
• 营养治疗目的
– 增加蛋白质的摄入量、纠正营养不良状态、 改善低蛋白血症 – 通过营养调理、纠正体内水电解质的紊乱、 减轻水肿
为康复提速
（一）相关营养素 蛋白质 肾病综合征患者血浆蛋白质代谢的特征性表现是血 浆蛋白下降，尤其是清蛋白水平的下降。其原因为： ① 大量蛋白尿； ② 患者食欲低下，导致外源性蛋白质摄入不足； ③ 感染、代谢性酸中毒等导致高分解代谢状态；
肾脏疾病营养治疗 应注意的重点问题
• • • • 能量：充足，每日每kg体重30-35kcal 蛋白质：减少植物蛋白，供给优质蛋白 水：根据尿量调整 钠：根据肾功能、浮肿程度、血压、血钠 水平而调整 • 钾：根据病情调整，防止低/高钾血症 • 钙、磷：高钙低磷 • 维生素：水溶性维生素
临床营养支持途径的选择
碱性食物
大豆 扁豆 萝卜 苹果 豆腐 柿子 南瓜 海带 草莓 菠菜
黄瓜
藕
牛奶 西瓜 土豆 香蕉
梨 茶 洋葱头
胡萝卜
含钾食物
荞麦 玉米 红薯
菠菜 香菜 油菜
大豆
甘蓝
香蕉
芹菜
大葱 青蒜 莴笋
鲜豌豆
土豆 山药
海带
毛豆 紫菜
第二节 肾小球疾病
• 急性肾小球肾炎→慢性肾小球肾炎→慢
性肾功能衰竭（需透析和肾脏移植治疗，
• 密切监测肾功能及机体蛋白质营养状况。 氮质血症和肾衰时，应限制蛋白质的摄入。 可以在低蛋白膳食基础上，适当补充当日 尿蛋白的丢失量，以维持机体的氮平衡。 全日蛋白质摄入量不低于50g。 • 肾综儿童的膳食蛋白质供给量应在2 g （kg· d）的基础上再增加50%，以满足生 长发育需要。
2. 充足的热能