优选案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故案例
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【案例：印度博帕尔事故】
事故经过(续) 一股股浓烈的毒气云团从安全阀处喷射出来，形成一个蘑菇状气团，
并迅速向四周扩散开来，开始笼罩厂区。当晚上夜班的120名工人，在毒 气的驱赶下纷纷逃命。大约1个小时后，厂区报警的铃声响了。博帕尔市 政府当局立即从巴哈拉特重型电器有限公司调来了大批技术人员。
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致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
遇难的孩童
遇难者的尸骨
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致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
事故后工厂现场
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【案例：印度博帕尔事故】
事故经过 1984年12月2日，当事故企业用氮气将MIC（甲基异氰酸酯）从储罐
E610（储存了约40吨MIC）向反应罐压送物料时发现管道堵塞，部门负 责人命令工人对管道进行清洗。按操作规程要求，应在管道与储罐连接处 加盲板，但实际作业时并没有按要求加盲板，由于阀门内漏，致使清洗水 进入储罐E610。
是有史以来发生的最大的工业灾难之一。
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【案例：印度博帕尔事故】
致害物及事故后果
甲基异氰酸酯(MIC)是制造农药“西维图”和“涕灭威”的原料，以 液化气形态储于罐内，外泄时化为气体，侵害人体呼吸道、消化器官、 眼部，引起心血管病变，重者毙命，轻者失明或精神失常。
事故发生后，地下储气罐中的剧毒气体甲基异氰酸酯由于压力过大 泄漏，阵阵毒气向市区扩散。熟睡中的市民被难忍的刺激气味呛醒，纷 纷下床夺门奔逃。当天早晨，已有269人中毒身亡，3000头牲畜倒毙， 几千人失去知觉送往医院抢救。毒气弥漫于城市上空，全市80万人口中 至少有60万人受到影响。
印度博帕尔药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
印度博帕尔泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC 贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc 和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故讲义 PPT
(5)应急反应低效率。在该工厂,少量得泄漏
早已司空见惯,而且储罐上得压力计早先已经出现 故障,操作人员不再相信它们得结果。事故发生之 初,工厂操作人员忽视了所发生得泄漏,在发现泄漏 2h后才拉响警报。MIC得泄漏持续了约45～ 60min,在这期间,居住在工厂周围得许多人,因为眼 睛与喉咙受到刺激从睡梦中惊醒,并很快丧失了生 命。
重气扩散
2008年10月08日,因安徽司机赵师傅疲劳驾驶,装有29吨浓硝酸得槽罐 车转弯时撞到护栏侧翻,顿时,黄雾弥漫,硝酸泄漏了。事发杭甬高速公 路宁波段塘出口处。
3、造成事故严重后果得因素
(1)工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊,离火车站 只有1km,距工厂3km范围内有两家医院。
(2)未按本质安全得原则进行工厂设计。根据“本质安 全”得原则,宜尽量采用无毒或毒性小得化学品替代 毒性大得化学品,MIC就是该工厂生产工艺过程中得 中间产物,在工厂设计阶段,可以考虑其她工艺路线 以避免产生如此毒性得中间产物;当时,已有两家类 似得工厂采用了其她替代得工艺路线,从而成功地避 免了在工艺生产过程中产生MIC。
(6)管理层缺乏安全意识。工厂得管理层为了
节约成本,不惜以牺牲安全为代价,这就是导致一系 列不安全条件与不安全行为得重要原因。
4、事故启示
(1)管理层对于安全得认可就是实现工厂安全得根本 前提。管理层得认可不仅利于落实日常得安全管理, 也就是建设企业安全文化得重要推动力。就实现安 全无事故得目标而言,如果没有管理层得承诺,再好 得管理系统与技术能力都没有现实得意义。
技术层面
安全 原则
冷却 系统
厂址 设计
安全 设施
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量 过大。
冷却系统不足，出事时 一套处 于检修状态，而另一套不够用
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC 的排放高度为33m。
工程伦理案例分析
工程伦理案例分析——印度博帕尔农药泄露事故一．印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高，保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功，急忙报告工长，4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升，这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分，抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿•阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂，一股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家) 1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员，他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t，酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡，5万人双目失明，10万人终身残疾，20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二．事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要一点是，该MIC储罐设有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统，就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
进一步的深入调查表明，这次灾难性事故是由于违章操作[至少有10处违反操作规程]、设计缺陷、缺乏维修和忽视培训造成的。
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故案例
严重中毒者都是农药厂周围贫民窟的居民，他们四处逃亡，有的一直 跑到30千米外的市郊。一些人跑到半路扑地而死，行动迟缓的全家死于屋 内。离厂1千米的火车站，从站长以下50名站员全部身亡。全城一片混乱， 逃难的人群塞满通往郊外的公路。
事故发生后的短短几天之内就造成3000多人死亡，5万多人双目失明， 15万人受到伤害，20多万人受伤需要治疗。孕妇流产、胎儿畸形、肺功 能受损者不计其数。截至2004年，死亡人数已上升至2万人。当地现在出 生的婴儿畸形发病率非常高，事故的影响至今未能完全消除。
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【案例：印度博帕尔事故】
事故经过(续)
储罐温度继续上升；使MIC蒸发和反应加剧，储罐E610中的压力越 来越高。情急之下，维修工急忙向农药厂有关负责人报告。
农药厂负责人迅速指派了2个人用水管用对储罐E610进行喷淋，希 望借此对储罐E610进行冷却。但储罐E610内的压力继续上升……
12月3日午夜零时56分，储罐E610的安全阀起跳，有毒气体大量进 入排放吸收塔。排放吸收塔原本可通过碱溶液对有毒气体进行中和，破 坏毒性。但当时排放吸收塔正在检修。
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致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
遇难的孩童
遇难者的尸骨
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致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
事故后工厂现场
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【案例：印度博帕尔事故】
事故经过 1984年12月2日，当事故企业用氮气将MIC（甲基异氰酸酯）从储罐
E610（储存了约40吨MIC）向反应罐压送物料时发现管道堵塞，部门负 责人命令工人对管道进行清洗。按操作规程要求，应在管道与储罐连接处 加盲板，但实际作业时并没有按要求加盲板，由于阀门内漏，致使清洗水 进入储罐E610。
印度博帕尔泄漏事故分析
2.制订公害病人的诊断标准和公害病流行区的判定标准 4、发展生态农业, 少用杀虫剂
加强卫生保健和卫生宣教 其根本的原因是从国外引进危险的化学品和危 ,告诉有害作业工厂附近的居民防护知识, 一旦发生事故能自我保护。卫生部门应常备不懈 , 遇到事故应能立刻作 险的生产过程去进行农药生产。如果把农业的发 出反应, 组织抢救。 展只建立在农药和化肥的基础上, 那将使农业走上 一个破坏生态平衡的恶性循环。
对环境的影响：废弃的化学工厂仍 然是危害环境的“毒瘤”。2004年 工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒 物质，向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，水源取样化验，超 出国际标准4880倍。尽管几十年过 去了，储存罐、生锈管道和容器的 厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印 度政府下令关闭了这家工广, 并 派警察接管。同时下令全国以甲 基异氰酸酯为原料的农药停止生 产，美国联合碳化物公司也命令 设在世界各地以甲基异氰酸酯为 原料的工厂停止生产
结果
对周围居民的影响：在这种宁 静之下，危险依然存在，农药 厂遗弃的大量废料向地下渗透 着毒液，地下水受到严重污染， 周围10个村庄的2万名居民，目 前只能靠政府用罐装车或高架 水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治 污染工程，知道2007年，居民 的饮用水问题才能得到解决。
结果
结果
法院判决：美国联合碳化物公司在 1989年向印度政府支付了4.7亿美元 的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作 能力或者患上慢性病的受害者当年 获得了1000到2000美元不等的赔偿， 但是还有很多受害者一分钱都没有 拿到。2010年6月7日，印度中央邦 博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏 事故直接负责人”有罪，判处其中7 人（其中一人已去世）两年有期徒 刑。
印度博帕尔事件分析报告
印度博帕尔事件分析报告1984 年 12 月 3 日凌晨，印度中央邦首府博帕尔市发生了一起震惊世界的毒气泄漏事故，这就是被称为人类历史上最严重的工业灾难之一的“博帕尔事件”。
事件的起因是美国联合碳化物公司（Union Carbide Corporation）在博帕尔市开办的一家农药厂。
这家农药厂生产的一种名为 MIC（甲基异氰酸酯）的剧毒气体发生泄漏，迅速弥漫整个城市。
MIC 是一种高度危险的化学物质，具有强烈的刺激性和毒性。
它能够对人体的呼吸系统、眼睛和皮肤造成严重损害，甚至导致死亡。
在泄漏发生后，大量的居民在睡梦中毫无防备地吸入了有毒气体。
这次事件造成了极其惨重的人员伤亡和财产损失。
据统计，直接死亡人数超过 25 万人，间接死亡人数更是高达 55 万余人，另外还有数十万人终身残疾。
无数家庭支离破碎，整个城市陷入了巨大的悲痛和混乱之中。
从事故发生的直接原因来看，主要是由于工厂的安全管理存在严重漏洞。
储存MIC 的罐体因为维护不当和操作失误，导致冷却系统故障，温度升高，压力剧增，最终引发了泄漏。
而工厂在设计和建设阶段，就没有充分考虑到可能出现的安全风险，缺乏有效的应急预案和安全防护设施。
在事件的应对和救援方面，当地政府和相关部门的表现也不尽人意。
首先，在泄漏发生后的初期，政府没有及时向民众发出准确的警报和有效的防护指导，导致很多居民在不知情的情况下暴露在毒气中，加重了伤亡程度。
其次，救援力量不足，医疗资源匮乏，无法及时对大量的伤者进行有效的救治。
从社会影响的角度来看，博帕尔事件给印度社会带来了深远的冲击。
它不仅造成了巨大的人员伤亡和财产损失，还引发了民众对政府和企业的信任危机。
当地的经济发展也受到了严重影响，许多企业因为担心类似的事故而不敢在博帕尔投资，导致就业机会减少，经济衰退。
从环境影响方面来说，这次毒气泄漏对博帕尔的生态环境造成了长期的破坏。
土壤和水源受到了严重污染，许多植物和动物死亡，生态平衡被打破。
危险化学品泄漏事故案例分析与经验总结
危险化学品泄漏事故案例分析与经验总结危险化学品泄漏事故是一种严重的安全隐患，可能对人类健康和环境造成严重危害。
本文将通过分析一些历史上的危险化学品泄漏事故案例，总结经验教训，以期提高对此类事故的预防和应对能力。
1. 案例一：印度博帕尔化学品泄漏事故1984年，印度博帕尔市发生了一起严重的危险化学品泄漏事故，导致大量毒气向周围地区扩散，造成数千人死亡和数万人受伤。
这起事故的主要原因是管理不善，涉及的化学品没有得到适当的储存和处理。
经验总结：a. 加强管理：企业应建立完善的化学品管理制度，确保储存和处理过程符合相关安全标准。
b. 定期检查：对储存危险化学品的设施进行定期检查，确保设备完好无损，防止泄漏事故的发生。
c. 加强培训：对从事危险化学品储存和处理工作的员工进行专业培训，提高其安全意识和应急处理能力。
2. 案例二：美国爱达荷州核事故1997年，美国爱达荷州核事故引发了全球的关注。
这起事故是由于核废料储存设施的泄漏导致的，造成了严重的环境破坏和辐射污染。
经验总结：a. 安全隔离：对危险化学品进行安全隔离，防止泄漏事故对环境和人类健康造成不可逆转的损害。
b. 环境监测：建立完善的环境监测系统，及时发现和报告任何可能的泄漏情况，以便采取紧急措施。
c. 公众参与：加强公众对危险化学品泄漏事故的了解和参与，提高公众的安全意识和能动性。
3. 案例三：中国天津港危险化学品爆炸事故2015年，中国天津港发生了一起严重的危险化学品爆炸事故，造成了巨大的人员伤亡和财产损失。
这起事故的原因主要是违反了相关安全规定和管理不善。
经验总结：a. 加强监管：政府应加强对危险化学品企业的监管力度，严格执行相关安全规定。
b. 安全评估：对危险化学品企业进行定期的安全评估，发现和纠正潜在的安全隐患。
c. 制定应急预案：企业和政府应制定完善的危险化学品泄漏事故应急预案，提前做好准备工作，降低事故对人员和环境的影响。
综上所述，危险化学品泄漏事故对人类和环境的危害不可忽视。
案例分析 印度博帕尔化学品泄漏事故讲解
1．事故背景 事故工厂隶属于联合碳化公司（ Union Carbide Corporation ）在 印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占 该公司50.9% 的股份。
事故工厂始建于 1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因 （SEVIN ）。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经 验的雇员担任厂长，并且实现了 50万人工时无误工事故的优良 安全纪录。
9
12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有 人在工艺区内发现了泄漏出的 MIC 。于是，一名操 作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声， 并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤 器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC 泄漏到周围环境中。在 2h内，约25t MIC 进入 大气中，工厂下风向 8km 内的区域都暴露在泄漏的 化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故 发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不 知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后 果及急救措施也毫不了解。
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甲基异氰酸酯性质简介：
名 称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称 MIC （methyl isocyanate ）。 分子式：CH 3NCO ，分子量 57.06。 物理性质 ：沸点39.1℃，蒸气密度 1.42，蒸气压 46.39kPa （348mmHg 20 ℃）。 化学性质 ：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、 酸发生反应。与水反应生成 甲胺、二氧化碳 ;在过量水存在时 , 甲胺再与 MIC 反应生成 1,3-二甲基脲 ,在过量MIC 时则形成 1,3,5三甲基缩二脲。这二个反应均为 放热反应 。遇碱分解。 燃爆特性 ：闪点＜ -15℃(闭杯)，爆炸极限 5.3% ～26% ，自燃点 534℃。 毒理学性质 ：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局 （OSHA ）规定的 8h允许暴露极限浓度是 0.047mg/m 3。
事故案例分析汇总
• 第一章第一章 安全技术基础安全技术基础典型事故案例典型事故案例例1. 印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（（MIC ）泄漏事故泄漏事故。
1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC ）储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。
维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。
3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。
整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。
事故的教训是事故的教训是：：1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。
泄漏后长达3个小时没发出报警；2）厂址选择不当。
处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条马路的地方；3）雇员缺乏必要的安全常识。
甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。
例2. 深圳安贸公深圳安贸公司清水河危险品仓库火灾爆炸事故司清水河危险品仓库火灾爆炸事故1993年8月5日13是15分，深圳市安贸公司清水河危险品仓库4号仓因违章将过硫酸铵、硫化钠等化学危险品混储，引起化学反应而发生火灾和爆炸，火灾蔓延导致连续爆炸，爆炸又促进火势蔓延，共发生2次大爆炸和7次小爆炸，有18处起火燃烧。
未扑救火灾，共调动9个城市132辆各类消防车，1100多名消防人员，直到8月8日22时才完全扑灭残火。
事故造成18人死亡，136人受伤，直接损失2.5亿元。
事故的教训是事故的教训是：：1）违反消防法规。
存放水泥、煤炭、木材的丙类仓库当成存放危险品的甲类仓库，并成为深圳市最大的化学危险品储存中心；单体仓库改为联体仓库；防火安全间距不符合要求；2）消防安全管理工作不落实。
印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故回顾分析
印度回顾分析博帕尔事故印度 Bhopal 1984-12-3印度博帕尔事故过程1984年12月4日0时56分，美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡,20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
印度博帕尔事故过程尽管毒气泄漏事件已经过去近30多年了，但是许多家庭仍生活在这一可怕的恶梦中，残留的有毒气体不但影响着存活者的健康，还威胁着他们下一代的健康，许多人都因此患上了严重的精神疾病和身体疾病。
•Bhopal位于印度的中北部•美丽湖边的一个旧城镇•旅游中心•政府把鼓励企业去Madhya Pradesh建造工厂作为政策，目的是带动欠发达地区的工业•每年每英亩为$40租金•Union Carbide 公司在1970年决定修建受到了欢迎印度 Bhopal Bhopal Capitol ofMadhya Pradesh•经营者： Union Carbide 印度有限公司•其中一半被Union Carbide USA 所拥有(50.9%)•工厂主要生产羰基杀虫剂：SEVIN-DDT的替代品西维因•最初非常成功-印度绿色革命的一部分•初始员工约为1000人印度 Bhopal －工厂介绍印度 Bhopal－环境介绍•工厂最初是在一个安静的郊区，距离最近的居民区1.5英里。
•后来城镇围绕工厂开始扩展。
•城镇吸引了大量第三世界国家的人们。
西维因（胺甲萘）生产来自一氧化碳Carbon Monoxide (CO)甲胺 Monomethylamine (MMA)氯Chlorine (Cl 2)阿尔法-萘酚 Alpha-Napthol (AN)}}印度 Bhopal –西维因生产过程卡车输入现场制作工艺路线CO + Cl 2 COCl 2 (光气、碳酰氯)COCl 2 + MMA 2HCL+MIC（异氰酸甲酯）MIC 储存在3个 15,000 加仑的储罐中MIC + AN SEVIN（胺甲萘）印度 Bhopal –西维因生产过程什么是甲基异氰酸酯？ MIC• 名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC(methyl isocyanate)。
案例分析-印度博帕尔化学品泄漏事故
为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导 致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
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4．事故启示
（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根 本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管 理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现 安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺， 再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
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（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的 脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员 的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
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（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，
当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸
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作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操 作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环 境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故一.印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高,保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功急忙报告工长,4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分,抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂,-股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家)1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员,他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t,酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡5万人双目失明，10万人终身残疾,20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二.事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小,不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要--点是,该MIC储罐设有-套冷却系统，以使储罐内MIC 温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统,就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故
印度政府启动了针对UCIL及其母公司的法律诉讼程序，包括刑事诉讼和民事诉讼。刑事诉讼方面，多 名UCIL高管被指控犯有危害公共安全罪和过失杀人罪等；民事诉讼方面，受害者及其家属向UCIL和母 公司提出了巨额赔偿要求。
受害者赔偿方案制定和实施
赔偿方案制定
印度政府设立了专门委员会，负责评估 受害者的损失并制定赔偿方案。赔偿范 围包括医疗费用、收入损失、精神损害 赔偿等。根据受害者的不同情况，赔偿 金额有所差异。
长期健康监测
政府建立长期健康监测机制，对事故受影响地区的居民进 行定期健康检查，及时发现并处理潜在的健康问题。
05 事故责任追究与 赔偿处理
事故责任认定和追究程序
事故责任认定
经过调查，事故责任被认定为美国联合碳化物印度有限公司（UCIL）的管理失误和操作不当。具体包 括设备维护不足、安全标准不达标、应急预案缺失等问题。
制定完善的安全管理制度和操作 规程，确保各项安全措施得到有 效执行。
强化风险评估和监
控
定期对生产设施、工艺流程等进 行风险评估，及时发现潜在安全 隐患，并采取有效措施予以消除 。
加强应急管理能力
建立健全应急管理机制，提高企 业和政府应对突发事件的能力， 减少事故损失。
强化政府监管职能，加大执法力度
安全管理漏洞
安全制度不完善
涉事企业在安全管理制度方面存在明 显漏洞，如缺乏明确的安全操作规程 、紧急情况下的应对措施等，导致员 工在面临危险时无所适从。
安全培训不足
企业未对员工进行充分的安全培训， 员工对潜在的安全风险认识不足，缺 乏必要的安全意识和操作技能。
监管不力与法律法规缺失
政府监管不力
当地政府对企业安全生产的监管存在疏忽，未能及时发现并纠正企业的安全隐患，导致事故风险不断累积。
印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故
• 12月3日凌晨 时15分，储罐内压力迅速升高，有 月 日凌晨 日凌晨00时 分 储罐内压力迅速升高， 人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操 人在工艺区内发现了泄漏出的 。于是， 作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声， 作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声， 并感受到来自储罐的辐射热， 并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤 但没有成功。 器，但没有成功。 • 凌晨 时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 凌晨00时 分 储罐超压、安全阀起跳， MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25t MIC进入 泄漏到周围环境中。 泄漏到周围环境中 内 进入 大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的 大气中，工厂下风向 内的区域都暴露在泄漏的 化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。 化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故 发生后，应急反应系统没有有效运转， 发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不 知道泄漏的是什么气体， 知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后 果及急救措施也毫不了解。 果及急救措施也毫不了解。
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甲基异氰酸酯性质简介： 甲基异氰酸酯性质简介：
• 名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC（methyl 名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称 （ isocyanate）。 ）。 • 分子式：CH3NCO，分子量57.06。 分子式： ，分子量 。 • 物理性质：沸点 物理性质：沸点39.1℃，蒸气密度 ℃ 蒸气密度1.42，蒸气压 ，蒸气压46.39kPa （348mmHg 20℃）。 ℃ • 化学性质：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、 化学性质：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、 酸发生反应。与水反应生成甲胺 二氧化碳;在过量水存在时 甲胺、 在过量水存在时, 酸发生反应。与水反应生成甲胺、二氧化碳 在过量水存在时 甲胺再与MIC反应生成 反应生成1,3-二甲基脲 在过量 二甲基脲,在过量 时则形成1,3,5甲胺再与 反应生成 二甲基脲 在过量MIC时则形成 时则形成 三甲基缩二脲。这二个反应均为放热反应 遇碱分解。 放热反应。 三甲基缩二脲。这二个反应均为放热反应。遇碱分解。 • 燃爆特性：闪点＜-15℃(闭杯 ，爆炸极限 燃爆特性：闪点＜ ℃ 闭杯 爆炸极限5.3%～26%，自燃点 闭杯)， ～ ， 534℃。 ℃ • 毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局 毒理学性质：本品属剧毒化学品。 允许暴露极限浓度是0.047mg/m3。 （OSHA）规定的 允许暴露极限浓度是 ）规定的8h允许暴露极限浓度是
印度博帕尔事件分析报告
印度博帕尔事故分析报告2011/10/24一、博帕尔事故概述（一）事故的发生经过1984年12月2月子夜，博帕尔市郊联合碳化物公司农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。
储气罐里装的四十五吨液态剧毒性异氰酸甲酯，是用来制造农药西维因和涕灭威的原料。
3日零时五十六分，储气罐阀门失灵，罐内的剧毒化学物质漏了出来，以气体的形态迅速向外扩散。
一小时之后，毒气形成的浓重烟雾已笼罩在全市上空。
从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙首先进入毗邻的贫民区，数百居民立刻在睡梦中死去。
火车站附近有不少乞丐怕冷拥挤在一起。
毒气弥漫到那里，几分钟之内，便有十多人丧生，二百多人出现严重中毒症状。
毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊，飘过二十五平方英里的市区。
那天晚上没有风，空中弥漫着大雾，使得毒气以较大的浓度继续缓缓扩散，传播着死亡。
（二）事故的影响据印度官方统计，剧毒气体当即造成4000多人死亡，事件造成死亡总人数约2.5万人，20万人致残，博帕尔地区有约100万居民受到不同程度的影响。
大部分死者都是因为皮肤挤满液体，导致相当于溺毙的死亡。
另一部分的人则死于心脏病。
这次灾难对老人和儿童的侵害最为严重，因为他们的肺不是太小就是太弱，无法抵抗毒气的侵袭。
许多幸存者永远失明，有些人的鼻腔和支气管收到严重损伤。
（三）事故的审理与判决事件发生后，印度向受害者及死者家属提供了一定数量的紧急救济，而美国联合碳化物公司则否认对这起灾难负有责任，说它既不直接拥有也不直接经营这家农药厂。
1985年1月2日，印度决定成立一个最高法院法官领导下的法律援助委员会，为这次事件的受害者争取必要的赔偿。
印度议会通过法令，授权印度政府作为58.3万名要求赔偿损失的受害者的唯一合法代表与美方交涉。
在美国法院以“对在印度发生的事无裁决权”为由拒绝受理此案后，印度政府于1986年9月向博帕尔地方法院起诉，控告美国这家公司未在农药厂安装足够的安全装置，导致这次事故，要求赔偿30亿美元。
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作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操 作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环 境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
甲基异氰酸酯性质简介：
名 称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC （methyl isocyanate）。
分子式：CH3NCO，分子量57.06。 物理性质：沸点39.1℃，蒸气密度1.42，蒸气压46.39kPa （348mmHg 20℃）。 化学性质：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、 酸发生反应。与水反应生成甲胺、二氧化碳;在过量水存在时, 甲胺再与MIC反应生成1,3-二甲基脲,在过量MIC时则形成1,3,5三甲基缩二脲。这二个反应均为放热反应。遇碱分解。
隔离法兰 过滤器
爆破片
安全阀混凝土平台掩源自层地面 MIC储罐火炬 洗涤器
MIC 冷冻 单元
去不同生产单元
博帕尔（Bhopal）甲基异氰酸酯（MIC）储存系统的工艺流程简图
2．事故经过
如图所示，在事故发生的当天下午，维修 人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用 水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序 要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离 法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前， 维修人员需要申请并获得作业许可证。
（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的 脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员 的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有 人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操 作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声， 并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤 器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25t MIC进入 大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的 化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故 发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不 知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后 果及急救措施也毫不了解。
（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。
按照“本质安全”的原则，在满足工艺基本要求的前提下， 应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工 厂有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有 专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。
按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在 美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故 发生时，实际液位是87%。
事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因 （SEVIN）。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经 验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良 安全纪录。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接 替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产 知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于 该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23％。在 本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。 期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：
（3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜 的建造材料。
（4）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维 护）。
（5）停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统， 其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成 本，工厂停用了该冷冻系统。
高纯氮气
新鲜水管
工艺管道 MIC来自精馏塔
此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
重 气 扩 散
2008年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨浓硝酸的 槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭 甬高速公路宁波段塘出口处。
3．造成事故严重后果的因素
（1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火 车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。
案例分析印度博帕尔化学品泄 漏事故
1984年12月3日发生在印度博帕尔的 甲基异氰酸酯（简称MIC）泄漏事故， 是迄今为止最严重的
工业安全事故。
在事故过程中，从一个储罐泄漏了约25t MIC， 造成大量人员和牲畜死亡，具体的死亡人数难以 统计。
有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于 有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有 5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另 外有6万余人需要接受长期治疗（印度政府在1991 年公布的一份报告称，本次事故导致了3800多人 死亡和11000余人残疾）。
燃爆特性：闪点＜-15℃(闭杯)，爆炸极限5.3%～26%，自燃点 534℃。 毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局 （OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是0.047mg/m3。
1．事故背景
事故工厂隶属于联合碳化公司（Union Carbide Corporation）在 印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占 该公司50.9%的股份。