第六章内部审核重点内容与方法

第一节 内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队伍
（五）在准备活动中对员工的教育 内部审核中评审员会与员工广泛接触，了解涉及的医疗、护理、治疗和 服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人 员询问的都是应能回答的标准相关应知的基本问题，根据需要，可针对 评审标准中最基础的常识问题，编制应知应会或员工必读的手册 （六）内部现场审核基本方法 .首先对医院评审标准与实施细则进行通读，充分理解内涵要求，充分理 解各标准与数据之间关联性 贯彻标准细则钱的首次内部审核 找准存在问题明确改进措施 运用质量管理PDCA的原理 采用循证与证实的方法 贯彻标准细则后的末次内部审核 标准条款：评定结果就低不就高 统计数据：纵向比较、横向比较
第一节 内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队伍
（二）建立内审员队伍 内审员可分为院级、科级两个层次 个科室各部门设立科级内审员 内审员应做到以下几点 A读懂标准与评审要点充分理解标准内涵与各标准相互 印证关系 B应用质量管理的技能，做到善解问题 C善听取不同观点的意见，不争辩，善沟通 D获得信息可及、可溯源、正确、可信 E改进成效以事实为依据，可循证 F能获得医院系统的支持
第一节 内部审核的准备 内部审核的重点与样本选择
（一）个案/案例追踪检查的重点 按照标准的条款及设计评价的要求，选择跨学科诊疗病例或是与 系统追踪设计医院感染控制、用药管理的重点或者核心标准的要 求作为延伸，追踪评价个案，按照标准要求检查的重点包括以下 内容 运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程 评价诊疗服务过程可涉及可是或部门之间相互关系与履行职责的 情况 个相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室或部门之间相互 合作与协调的情况 发现各相关环节中潜在的问题 临床个案/病历初始追踪的样本选择 个案/病历追踪评价路径与涉及标准要素组合模式
一、医院开展内部审核的组织准备 二、组建医院评审准备部门与内审队伍 三、内部审核的路径设计 四、内部审核的重点与样本选择
第一节 内部审核的准备 医院开展内部审核的组织准备
（一）领导层面的准备阶段
1.内部审核工作要在院长领导下实施。 2.首选要按院级领导的职能分工对评审标准及条款进行通读，了解各节标准 与条款之间的相互关系，要特别关注重复条款的含义 3.副院长与职能部门按照分工再以同样方式二次通读分解标准与条款，熟知 每一项标准及条款的内涵做到每一项标准及条款均有专门部门及专人负责 4.院长集成各系统意见后，提出全院评审准备总体目标与工作方案，召开科 室主任护士长工作会，并向全院员工下达评审准备工作任务 （二）内部审核起步阶段 1.建立分管院级领导、职能部门主任、科室主任、护士长分工负责制，并按 照标准章节进行职能划分。 2.开展全院首次内部审核活动及医院安全文化调查，由科主任、护士长与内 审员共同列表并对照评审标准细则的要求，对现状进行追条调查 3.院长在首次内部审核活动及医院安全文化调查结束后，集成各副院长的意 见，向全院提出具体实施步骤与措施 4.内审员应根据首次调查结果，对标准及各个领域，采取有针对性的持续改 进活动，并要求兼顾到评审结束后转化为日常工作制度或流程
第一节 内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队伍
（一）组建评审标准部门 设立由院长或常务副院长负责，多部门负责人组成的跨系统、跨部门 的评审准备部门，评审准备部门需有明确的职责与权力，理顺与现在 职能部门的关系并建立协调机制 明确评审理念与目的，要把评审标准中的要求转化为工作制度与流程 ，并成为员工自觉的行动 集成全院信息与文件，实行统一管理，对启动评审活动之后建立的制 度流程文件，至少应明确指定文件的目的、适用范围、责任科室或部 门、监管部门、以及执行层面与结果层面的数据等 公开内部审核的进度与改进成效 将改进有效措施转化为内如现行规章制度、流程，例如将患者安全目 标的标准要求纳入现行规章制度、流程，作为人人遵循的日常行为准 则
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第一节 内部审核的准备 内部审核路径设计
（一）内涵审核路径的设计用表 在充分阅读与分析评审组织及医院提供的文件资料后，无 论是个案追踪还是系统追踪，都应根据所负责范围内的标 准及条款需要来编制内部审核路径准备文件，保障内部审 核能有序进行 （二）记录被发现的问题与缺陷 对以及被记录的问题与缺陷必须入位相关的标准条款 对拟任是共性的问题缺陷应及时通报其他内审员，在部门 同一时段在不同科室部门复核，确认是个人能力限制、还 是个案缺陷、还是共性系统问题 对最终被确认为共性的问题缺陷时，及时向评审组织及院 领导报告，以便从管理系统中采取措施加以解决
第一节 内部审核的准备 医院开展内部审核的组织准备
(三)内部审核的持续改进总结阶段 在贯彻标准的6-12月中进行若干次的内部审核与持续改进活动 内部审核应从科室层面到系统层面再到全院层面 改进活动应从结构层面标准到过程层面标准再到结果层面的标准 梳理贯彻标准的标杆科室和典型案例，加以推广 总体达到预期目标后，至少做到核心标准条款全面达标，才能填 表申请医院评审 填写医院评审申请书及附件 提交医院与科室基本情况表 提交住院病历首页等信息，准备迎按外部评审员到医院现场检查
第六章 内部审核重点内容与方法
一、内部审核准备 二、医院感染管理 三、急危重症的管理 四、药事和药物使用管理 五、手术麻醉管理 六、医疗质量与患者安全管理
七、人力资源管理 八、设施设备管理 九、特定病种个案管理 十、一般病种个案追踪 十一、部分监测指标解读 十二、住院病历审查
第一节 内部审核的准备
第一节 内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队伍
（三）设计出多种形式自查流程 1在读懂、理解标准的内涵与评审要点的基础上，订出医院。职能、 科室部门审核的计划方案，相互目标与标准要求一致 跟进PDCA的原理与应用管理工具设计出与多部门相关的纵向和横向 的自查流程 分步循序进行先纵向自查，后横向自查，再组合自查 （四）准确、可行的改进措施 1各级项目负责人能读懂、理解标准的内涵与评审要点 2、改进措施符合现行的法规，与评审标准的要求保持一致 3妥善解决有争议的问题 4改进措施有依据、可操作 5表达要统一，对外信息要一致，不矛盾