伤寒六经表证分类学习浅识

伤寒六经表证分类学习浅识

伤寒六经表证分类学习浅识———参考姚荷生《<伤寒论>有关疾病分类学纲目》

伤寒六经表证分类学习浅识———参考姚荷生《<伤寒论>有关疾病分类学纲目》

《伤寒论》以六经六气结合八纲作为认识疾病的分

类方法，是基于“六经皆有营卫”，风寒邪气入侵，营卫首当

其冲，且营卫循行于十二经脉，周身内外上下，无处不到等理论，故六经皆有表证。从而避免学习《伤寒论》容易产生只有太阳病才属于表证、太阳病只有表证而无里证、其它五经皆属于里证的三个误解。1 六经皆有表证太阳主表，外邪侵袭，卫气奋起抗邪，太阳表证较其它五经的表证更为典型易见，故容易产生六经只有表证的误解。太阳表证的本证主要有太阳中风、太阳伤寒、表郁轻证三种证型，在太阳篇章作为主要部分论述。六经营卫有强弱之别，六经感邪不可囿于一日太阳、二日阳明的机械传递。其实尚有“直犯”、“直中”的感邪途径，势必影响六经营卫的调和，出现营卫失调的表证。营卫除宣发于上焦外，卫濡养于中焦（脾胃），胃为卫之本，阳明胃主肌肉，故风寒邪气直犯（不经

太阳经）阳明，形成阳明表证。据其脉证不同，也有阳明表虚、表实证之分。如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”（原文234 条），此条是阳明经感受外邪的表证。恶寒是表证之主症，所以说“表未解也”，有表未解的恶寒症状，才“可发汗”。阳明病本应有汗，“汗出多”是胃气抗拒外邪不断迫津外泄所致。因汗出多影响脉势，故见脉迟，“脉迟”是对太阳表虚证的“浮缓”而言。表证自汗，故宜桂枝汤。若见“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”（原文235 条）。第234 条是指敷布于肌肉的阳明表气受风寒所致，故自汗出；第235 条的阳明表证是胸中阳明之表气受风寒抑郁，故见“无汗而喘”。“脉浮”是表脉，当有恶寒发热的表证；表证无汗，故宜用麻黄汤发汗。只不过此种情况临床见之极少，正所谓“恶寒一日必自罢”、“万物所归无所复传”，反见阳明气分热者多。少阳居于半表半里，其外合于腠理，若平素腠理不固，风寒邪气可直犯少阳（亦可因太阳误治伤正，邪气内陷而致），如原文97 条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争”可证，结合原文和临床可以见到少阳中风、少阳伤寒。如264 条云：“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。265 条云：“伤寒，脉弦细、头痛、发热者属少阳……”。三阴表证来路有二：一是风寒直中三阴，“直中”必定以正气虚弱为前提，当风寒侵

袭三阴时，病邪每每尚未入脏，突显以表证为主；二是三阴病变过程中，阳气来复，病邪由脏还腑，由阴出阳，由里出表。此时原来被掩盖的营卫不和病机重新出现，故三阴表证之治，仍不离调和营卫法。太阴病篇原文276 条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，为太阴表证。此条继第274 条叙太阴表证的证治，其治法同太阳中风证。本条举脉略证，故引起医家的争论。其实“脉浮者”可发汗，是针对太

阴里虚寒的脉证不甚。今示“脉浮者”目的有二：一是脉浮主表，不言表证的具体证候可视为省文；二是浮脉主病机向外。结合“可发汗，宜桂枝汤”一句，推之应有恶风，四肢烦痛，

脉浮缓等脉证。另外，与第278 条“伤寒，脉浮而缓，手足

自温，系在太阴”互参，言风寒直中太阴，势必有太阴表证亦兼有太阴里虚寒证，但太阴里虚寒证不甚，如脉势缓慢，恶风，头痛，身不发热而手足自温，腹满，时腹痛，呕吐等证。其治可先表后里或先里后表二种治则，这二种治则取决于临床脉证而定。若太阴表证明显，太阴里虚寒证不急不重（如无下利益甚），当先桂枝汤治表，表解里和；反之，先里后表，以太阳病篇原文163 条的桂枝人参汤证可据，这是临床常见的证治原则。如夏季过食冷冻之品又感受风寒暑邪为病，似今之胃肠型感冒，化裁桂枝汤疗效甚佳，运用自如，得心应手，值得借鉴。少阴病篇原文301 条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，言少

阴阳虚，风寒直中少阴，称之为少阴表证，以条文中“反发热”可据。少阴本无发热，今发热故加一个“反”字，言恶寒发热、无汗等症意在其中，故为本条文辨证要点。“脉沉者”有二个内涵：一是示少阴里虚寒证存在；二是少阴表证与太阳表证（脉浮）有别。区别在于外有风寒表证，亦有少阴里虚寒但不甚，故以“反发热，脉沉者”一症一脉作为少阴表证辨证着眼点，治宜温阳解表法。但表证重者，麻黄附子细辛汤主治；轻者，麻黄附子甘草汤治之。从严格意义上讲，此两张方属于少阴表证，不属于太少两感，因太少两感属于合病的一种特殊形式，即两经或两经以上同时发病，应该侧重于治疗太阳或少阴为主。厥阴表证有或无，历来争议颇多，众说纷纭，持厥阴无表证者亦不少。按姚荷生先生观点认为厥阴同样有表证，如原文351、352 条：“手足厥寒，脉细欲绝”、“其人内有久寒者”，此条文系平素营血不足又感寒邪（直中）致血脉运行不畅，故仲景首冠“手足厥寒”，其义深也。“脉细欲绝”，营血亏虚。恶寒、骨节疼痛意在其中。虽内有久寒而尚未出现寒热错杂或蛔厥证，故仍以桂枝汤随证化裁，名为当归四逆汤，可视为厥阴表证。此外，原文372 条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”，此条首冠“下利腹胀满”，言脾肾两虚，寒湿阻滞。“身体疼痛者”为表证，推之，尚有其它表里之见证，此为仲景以“一症概其余”文法。尽管有表证，但里证为

急，治宜先里后表，治里以四逆汤，治表以桂枝汤。这是表里同病治疗大法，临证尚须细辨表里先后缓急，灵活施治。此条亦为厥阴表证。此外，三阴病变过程中，阳气来复，由里出表的三阴表证，在《伤寒论》中亦有详尽记述，如原文274 条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，

为欲愈”；原文290 条：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”；原文327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”。这些脉证仍属风寒直中而发病的，若邪气胜直中脏腑（太阴脾、少阴心肾、厥阴肝），突显的是三阴里虚寒证，而三阴表证

暂时被掩盖，但当病邪欲解、阳气来复时，余邪与营卫相争所出现的营卫不和病机，其表证则显现出来，仲景称之“中风”。综上所述，六经俱有营卫，风寒侵袭，营卫首当其冲，六经皆有解外（表）之大法，六经皆有表证是毫无疑义的。

2 六经表证有主证和变证之别姚荷生先生《<伤

寒论>有关疾病分类学纲目》参考仲景原文六经六气结合八纲辨证作为疾病分类方法，采取六经主证、变证为纲，表、里、半表半里为目的分类方式，减少中间层次，切合实际需要，又参以《金匮要略》《温病学》、时方代表类方，更容易看出伤寒六经辨证实超出伤寒病之外，而六经表证具体详尽的分类恰恰能反映此点。即姚老六经表证的分类是以伤寒六经表证的分类为主涵盖《金匮要略》《温病学》、时方代表类方在主体分类中的补充作用，实际是三大经典和寒温统一的