护理全身体检(护理体格检查)详细讲课版(2016)

护理体检

用物准备：体温计手表血压计听诊器弯盘纱布无菌棉签手电筒压舌板纸和笔

操作流程：

1．新病人入院，根据入院病历抄写护嘱单。

2．素质要求：服装整齐、举止端庄、态度和蔼、动作轻柔

3．评估病人（生命体征评估内容、有无义齿、有无戴隐形眼镜、有无排空二便）,回治疗室汇报评估结果。举例：测量的是左侧腋下，测量的是右侧肢体血压，病人休息20分钟以上。

4．七步洗手法，“弓字型”三擦盘、台、车，七步洗手法，戴口罩，戴帽。

5．备齐用物、检查用物。

6．核对、解释。车与床成45度角。

7．环境准备：安静、温暖、光线适宜必要时用屏风遮挡。

8．检查者准备：护士站在病员的右侧。

9．病员准备：协助病员取舒适体位，一般为仰卧位，向病人问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以配合，通过简短的交流消除其紧张情绪，增强其信任感并了解病人的应答和言语状况。

体温的测量：检查体温表内水银注是否甩至35℃以下

口温仔细询问病人半小时之内有无运动有无喝

热水，进热食，嘱病人放于舌下，切记不要

咬破水银

腋温把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，如有汗

液则需擦后测体温，并嘱病人用上臂将体温

表夹紧

脉搏的测量：检查脉搏时手指并拢，以示指、中指和

环指指腹轻放在病人右手挠动脉近手腕，

至少计数30秒。

呼吸的测量: 余下的30秒手仍放在原位，

以不引起病人注意为原则观察胸部起伏

血压的测量：测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5-10分钟。先打开血压计开关，检查水银注液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露伸直并外展约45°，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2-3cm；袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进一指为宜。在肘窝肱二头肌，腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体置于肱动脉上，不能将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线在同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气待动脉搏动消失，再升高20-30mmHg(2.6-4.0kPa)然后缓缓放气，使水银注缓缓下降以每秒2毫米速度为宜。两眼平视水银注平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银注继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压（请老师测量予以核对）。

解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45°，使水银注内水银进入水银漕后关闭开关。（取出体温表观察刻度后请老师予以核对再放入弯盘内。分别记录每分钟体温、脉搏、呼吸和血压）

汇报：T、P、R、BP值

体检顺序：自上而下，自外而内，先对侧再近侧（先健侧再患侧），避免患者反复坐起。

与病人交流，判断时间定位和地点定位。嗜睡——持续睡眠，可被唤醒，醒后可正确回答

问题。意识模糊：意识深于嗜睡的一种意识障碍。但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡：答非所问。昏迷：浅昏迷，中度昏迷，深昏迷。

观察被检者发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情和体位。

汇报：

观察头发、头颅外形。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤

眼部：

眉毛：有无稀疏或脱落，对称性，活动度

眼睑:有无水肿、闭合障碍、眼睑下垂、睑内翻。

眼睑结膜：上下均需检查，看有无充血、苍白或有无颗粒。

巩膜的检查：看是否有黄染

眼球：有无突出或凹陷。双侧眼球突出－甲亢，单侧－炎症、占位性病变，双侧凹陷－严重脱水，消耗性疾病，单侧――horner综合征。眼球运动，H 型（眼球震颤），左水平-左上-左下-右水平-右上-右下。

瞳孔检查：在自然光线下两侧瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆。取手电筒聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后用手隔开双眼再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。

角膜反射的检查：嘱被检者向对侧上方注视，用棉签由眼角外向内，轻触被检者的角膜边缘，同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧后查右侧。角膜云翳检查。

鼻腔：先检查鼻部的颜色、外形，鼻翼扇动。用大拇指将鼻尖上推借助手电筒检查鼻中隔（有无弯曲）和鼻腔中有无血性或脓性分泌物。鼻腔通气检查（向外呼气）

耳朵：检查耳廓有无畸形、结节、乳突有无压痛。请被检者头部转向右侧，将左手放在耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。

口腔检查：1观察口唇（颜色、有无疱疹、口角糜烂或口角歪斜）。

2取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜（注意其色泽、有无溃疡、再生物、

出血点、粘膜斑或霉菌感染）。牙：数量、有无义齿、缺齿、龋齿。

3咽、扁桃体检查嘱病人张大口并发“啊“音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，在照明的配合下，观察咽部（注意观察有无充血、水肿、溃疡、渗出物或假膜形成、扁桃体有无肿大充血分泌物脓液并判断其肿大程度）

4观察舌苔（注意其薄白干湿适中、洁净不腻）

5观察舌质、舌体（正常情况因是舌质淡红、表面湿润、覆有薄白苔，伸舌居中，活动自如无颤动）

6口腔气味

颈部外形：皮肤，活动度

颈部血管：看有无颈静脉怒张注意平卧时充盈是正常的、气管是否居中。

淋巴结

按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结，用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指间在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌用双手指在颈前三角区，先沿胸琐乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前曲，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。