关于延续性护理服务PPT精选课件
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延续性护理的干预措施
出院前的干预措施包括： 为患者提供用药、饮食、 心理、康复训练等基础健 康指导；评估发生不良事 件和再入院的风险并据此 给予 针对性的出院宣教； 多学科专业人员以循证为 依据与患者共同制定出院 康复计划；建立出院患者 延续性护理档案或护理回 访登记表等。
12
延续性护理的干预措施
13
延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式
主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。
该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护 理服务；设置社区宣传栏， 定期开展健康讲 座；由专 业人员为患者提供日间运动 功能训练和康复护理；定期 进行家庭访视，上门提供健 康咨询；监督患者的遵医行 为，进行护理干预等。
2
国内外延续性护理的发展现状
在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
9
延续性护理的应用对象
在年龄上适用于从婴幼儿到老 年人的各个年龄段的患者
在疾病类型上适用于中风、心 血管疾病、糖尿病、肾衰竭、 类风湿等wenku.baidu.com科慢性疾病患者
14
延续性护理的模式
3、医院-社区-家庭三元 联动的延续性护理模式
该模式是对以上两种 模式的有机结合和升 华，其设计理念为通 过在医院、社区、家 庭三者之间形成一个 环形的交流协作模式 ，进而为患者提供全 程无缝隙的专业护理 服务。
目前该模式在国内外 还处于探索阶段。
15
国内外延续性护理的应用效果
3
延续性护理的概念
20世纪80 年代,美国宾 夕法尼亚大学科研组织 总结形成了延续性护理 模式 (transitional care model,TCM)，并在其后 的20余年里一直致力于 该模式的应用和推广。
迄今为 止，延续性护理 尚无统一的概念框架， 不同的学者分别从不同 的角度对其定义。
综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
延续性：确保常规随访的持久性 。
协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。
合作性：患者与医护人员就彼此 设定的特定目标而进行的相互合 作。
7
延续性护理的干预者
延续性护理团队是一个多 学科人员的综合性组织
16
国内外延续性护理的应用效果
延续性护理在儿科复杂性疾 病的应用中也取得了一定成 效,并且改善青少年到成年 这一过渡期的延续性护理已 成为当下的研究热点。
出院后的干预措施包括:定 期通过家庭访视、电话随 访以及利用其他现代通讯 技术等方式跟踪观察患者 的健康状况，评估其出院 计划的履行情况；与社区 医护人员保持不间断的沟 通协调，并对其提供技术 指导；接受电话咨询及现 场咨询，积极为患者、家 属以及居家护士提供健康 教育、专业建议及技术支 持；注意风险因素的管理, 妥善处理突发事件等。
器官移植、肿瘤切除术等外科 大型手术患者
妇产科产褥期的产妇 儿科慢性病患者以及有特殊且
复杂的卫生护理需求的青少年 患者 长期接受放化疗的肿瘤患者
10
延续性护理的模式
1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
关于延续性护理服务
1
国内外对延续性护理的需求
很多患者出院后仍然有较 高的健康照护需求, 据调查 近年来患者出院后30d 的 再入院率高达 20%，由此 可见出院患者迫切需要得 到延续性护理服务。
此外,随着慢性病(如心脑血 管疾病、糖尿病等)发病率 的增高,手术治疗频率的增 加以及新技术(如心脏起搏 器、人工耳蜗、器官移植 等)使用的普遍化，延续性 护理模式也越来越受到重 视。
国外对延续性护理的应用较早, 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。
加拿大、英国以及美国等国家 的研究显示, 出院后的延续性护 理能够促进冠心病患者的康复 。
美国目前最大的以家庭为基础 的初级护理项目机构将实践护 士主导的延续性护理应用于痴 呆、抑郁以及患有多种慢性疾 病等的老年居家患者，结果发 现这些患者出院后3０d 的 再入 院 率 降 低 到1６％，低于以往 研究的平均水平。
核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced
practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务
人员 8
延续性护理干预者的作用
该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。
5
以上概念均从广 义的角度来定义， 随着延续性护理在 临床的陆续开展， 一些学者也逐渐针 对不同科室的具体 工作赋予延续性护 理更为具体的内涵 。
6
延续性护理的特点
延续性护理的特征可概括为“４ C” 综合性(comprehensiveness) 延续性(continuity) 协调性(coordination) 合作性(collaboration).
4
延续性护理的概念
美国老年医学会对延续性护 理的定义
为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。
延续性护理是一个确保患者 在服务传递系统的不同元素 之间获得有序、不间断医疗 服务的程序。
延续性护理的干预措施
出院前的干预措施包括： 为患者提供用药、饮食、 心理、康复训练等基础健 康指导；评估发生不良事 件和再入院的风险并据此 给予 针对性的出院宣教； 多学科专业人员以循证为 依据与患者共同制定出院 康复计划；建立出院患者 延续性护理档案或护理回 访登记表等。
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延续性护理的干预措施
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延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式
主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。
该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护 理服务；设置社区宣传栏， 定期开展健康讲 座；由专 业人员为患者提供日间运动 功能训练和康复护理；定期 进行家庭访视，上门提供健 康咨询；监督患者的遵医行 为，进行护理干预等。
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国内外延续性护理的发展现状
在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
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延续性护理的应用对象
在年龄上适用于从婴幼儿到老 年人的各个年龄段的患者
在疾病类型上适用于中风、心 血管疾病、糖尿病、肾衰竭、 类风湿等wenku.baidu.com科慢性疾病患者
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延续性护理的模式
3、医院-社区-家庭三元 联动的延续性护理模式
该模式是对以上两种 模式的有机结合和升 华，其设计理念为通 过在医院、社区、家 庭三者之间形成一个 环形的交流协作模式 ，进而为患者提供全 程无缝隙的专业护理 服务。
目前该模式在国内外 还处于探索阶段。
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国内外延续性护理的应用效果
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延续性护理的概念
20世纪80 年代,美国宾 夕法尼亚大学科研组织 总结形成了延续性护理 模式 (transitional care model,TCM)，并在其后 的20余年里一直致力于 该模式的应用和推广。
迄今为 止，延续性护理 尚无统一的概念框架， 不同的学者分别从不同 的角度对其定义。
综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
延续性：确保常规随访的持久性 。
协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。
合作性：患者与医护人员就彼此 设定的特定目标而进行的相互合 作。
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延续性护理的干预者
延续性护理团队是一个多 学科人员的综合性组织
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国内外延续性护理的应用效果
延续性护理在儿科复杂性疾 病的应用中也取得了一定成 效,并且改善青少年到成年 这一过渡期的延续性护理已 成为当下的研究热点。
出院后的干预措施包括:定 期通过家庭访视、电话随 访以及利用其他现代通讯 技术等方式跟踪观察患者 的健康状况，评估其出院 计划的履行情况；与社区 医护人员保持不间断的沟 通协调，并对其提供技术 指导；接受电话咨询及现 场咨询，积极为患者、家 属以及居家护士提供健康 教育、专业建议及技术支 持；注意风险因素的管理, 妥善处理突发事件等。
器官移植、肿瘤切除术等外科 大型手术患者
妇产科产褥期的产妇 儿科慢性病患者以及有特殊且
复杂的卫生护理需求的青少年 患者 长期接受放化疗的肿瘤患者
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延续性护理的模式
1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
关于延续性护理服务
1
国内外对延续性护理的需求
很多患者出院后仍然有较 高的健康照护需求, 据调查 近年来患者出院后30d 的 再入院率高达 20%，由此 可见出院患者迫切需要得 到延续性护理服务。
此外,随着慢性病(如心脑血 管疾病、糖尿病等)发病率 的增高,手术治疗频率的增 加以及新技术(如心脏起搏 器、人工耳蜗、器官移植 等)使用的普遍化，延续性 护理模式也越来越受到重 视。
国外对延续性护理的应用较早, 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。
加拿大、英国以及美国等国家 的研究显示, 出院后的延续性护 理能够促进冠心病患者的康复 。
美国目前最大的以家庭为基础 的初级护理项目机构将实践护 士主导的延续性护理应用于痴 呆、抑郁以及患有多种慢性疾 病等的老年居家患者，结果发 现这些患者出院后3０d 的 再入 院 率 降 低 到1６％，低于以往 研究的平均水平。
核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced
practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务
人员 8
延续性护理干预者的作用
该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。
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以上概念均从广 义的角度来定义， 随着延续性护理在 临床的陆续开展， 一些学者也逐渐针 对不同科室的具体 工作赋予延续性护 理更为具体的内涵 。
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延续性护理的特点
延续性护理的特征可概括为“４ C” 综合性(comprehensiveness) 延续性(continuity) 协调性(coordination) 合作性(collaboration).
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延续性护理的概念
美国老年医学会对延续性护 理的定义
为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。
延续性护理是一个确保患者 在服务传递系统的不同元素 之间获得有序、不间断医疗 服务的程序。