胰肠吻合方式.

套入式吻合法的改良
Jan M等采用了一种新的褥式缝合的技术，以
4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套 入吻合。
套入式吻合法的改良 以胰肠端侧粘膜吻合术式作对照，RCT研究: 两者的并发症发生率，包括胰漏发生率， 没有显著的差别。 这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪 切力对脆弱胰腺组织的破坏。 有利于年轻外科医师的培训
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
较早的研究：更倾向于选择胰肠端侧粘膜吻合。
动物模型：胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等 方面优于套入式吻合。 Bartoli总结了1991年以前的文献：胰肠端侧粘膜吻 合的胰漏发生率为16％，而端侧套入式吻合的发生 率为26％。
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
当胰腺断端体积过大而套入困难时Hale Waihona Puke Baidu：端侧套入
套入式吻合法
多数观点：在胰腺质地软而脆、胰管细的病人中， 端端套入式吻合更为安全 Bartoli FG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其 中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5％，在胰腺癌为 12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33％。
吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力， 使得缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2001) 8:230–237
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
技术关键：
避免过密集的缝合影响胰腺断端的 血供； 尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密 的贴紧而不留死腔
并尽可能的覆盖断端表面。
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
日本学者的改良：
减少了缝合操作对断端 血供可能的影响，并使 断面同空肠壁能够紧贴， 而且易于操作。其胰漏 发生率为1.2% （2/162）。
World J. Surg. 29, 1111–1119 (2005)
套入式吻合法的改良？
a.将约1cm宽的 聚丙烯补片缠绕 在距离胰腺切缘 1cm的胰腺断端 上 b.以3-0 Prolene 缝线连续缝合空 肠、补片、胰腺 断端，行端端套 入式吻合
浙江医科大学王先法等
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
World J. Surg. 26, 99–104, 2002.
套入式吻合法
将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰 腺被膜与肠管浆肌层缝合2层 。
套入式吻合法
现代观念
优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管； 操作相对简单而容易推广。
缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局 部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨 缺血.
1881-1963, Columbia University in New York City
理由：吻合后胰酶会被肠液 激活， 并且即使没有胰液人 也能生存， 而即使实行胰肠 吻合， 胰管迟早会被堵塞。
胰漏：＞50%
History
1 9 4 1 年， C h i l d开始尝 试套入式胰肠吻合。 1 9 4 3年， C a t t e l l首次 施行端侧胰管对粘膜吻合 1946年，Waugh等人首次采 用了胰胃吻合作为处理胰腺 断端的吻合方式
Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13.
术后胰瘘（pancreatic fistula ，PF)
Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13.
影响胰漏发生的因素
与手术相关的三个重要因素： 吻合技术、 胰腺断端的质地 胰管直径
目前，在Cattell、Child等人所确立的 经典术式基础上衍生出了不下30余种 吻合方式。
History
1 9 4 6年 ， Wh i p p l e进 行首例 I期 P D术即 目前 Wh i p p l e 手术原形 :
应用了胰腺残端空肠 吻合,并在胰管内部放 置短的橡胶管， 另一 端置入空肠 内
History
远端胰腺残端的闭合
first performed by Billroth in 1884
胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、 缝合技术
History
1 8 8 9年 ， C o d i v i l l a 首次为 1例胰头癌病人施行 了胰头及十二指肠切除术
1907年， Desjardins在 人尸上首先尝 试胰肠吻合
History
（1 9 3 5） Wh i p p l e ： 主胰管闭合，缝扎残端
两项 RCT 研究发现，是否行“胰管对粘 膜”的吻合于患者的胰漏发生率、死亡 率、各种并发症发生率等无关.
目前，对于胰腺纤维化、胰管扩张较明 显的病例，更多的作者建议采用这一吻 合方式。
Surgery 134:766–771(2003) World J Surg 2005,29:1111–1119。
行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺 断端被膜和空肠浆肌层
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
优点：
由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快。
由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护 创面的作用。
缺点：
胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端 引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开 对于胰管细小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。
胰腺断端的处理
胰头切除
节段切除 胰体尾切除 处理方式：吻合
、闭合
术后胰漏（pancreatic fistula ，PF)
胰腺手术最为重要和常见的并发症：
胰十二指肠切除术（PD）：2%-20%
远端胰腺切除术（DP）： 5%-40%
术后胰漏（pancreatic fistula ，PF)
定义 目前临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流 量≥50ml/d; 引流液测淀粉酶超过血清值3倍。 国际研究组定义：Output via an operatively placed drain of any measurable volume of drain fluid on or after postoperative day 3, with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value.