重度脓毒症及脓毒性休克

严重脓毒症及脓毒性休克

在医学领域，脓毒症是最古老复杂的综合征之一。希波克拉底认为脓毒症是使肉体腐烂、产气及伤口溃烂化脓的过程。1随后，伽林认为，对于机体而言，脓毒症是有积极意义的，其对伤口的愈合是必须的。2但随着病菌学说被赛梅尔维斯和巴斯得等人所证实，脓毒症被人们所重新认识，它是全身性的感染，经常将其描述为“血毒”并被认为是致病菌侵入宿主体内后播散到全血的结果。然而，随着现代抗生素的到来，病原菌学说并不能全面地解释脓毒症的发病机理：尽管成功地将侵入机体的致病菌清除，许多患有脓毒症的患者依然死亡。自此，研究者认为，脓毒症的发病机理不在病原菌，而在宿主。3 1992年，一个国际会议小组将脓毒症定义为机体对感染所作出的全身性的炎症反应，多种感染因素都可引起脓毒症，所以败血症既非伤口愈合必须的条件，也非是一个有益的词汇。相反，该小组建议将严重脓毒症一词用于描述脓毒症伴有急性器官衰竭，同时他们认为脓毒性休克是脓毒症伴有难治性低血压或高乳酸盐血症。2003年，又一个国际会议小组认为这些概念中的大部分所提到的能够反映全身炎症反应的临床症状的警示，比如，心动过速、白细胞计数增高，而这些警示在在感染和非感染的情况下均会出现，因此这些警示对脓毒症的鉴别诊断是没有意义的.5因此，“严重脓毒症”和“脓毒症”有时被交替使用来描述伴有急性器官障碍的感染综合征。

发病率和病因

严重脓毒症的发病率取决于急性器官功能障碍如何被定义以及这种器官功能障碍是否会造成潜在性的感染。器官功能障碍常常是需要进行支持治疗（例如，机械通气）的指征，而且流行病学调查统计的也是“治疗率”而非实际的发生率。在美国，仅2%严重脓毒症患者被收入院治疗，而在这2%的患者中，又有一半被收入ICU治疗，占所有ICU患者的10%。6,7在美国，每年有超过75万的患者7且近年来这个数字呈攀升趋势。8然而，这几个因素—国际疾病分类第九次修订的标准、对败血症与脓毒血症二者区别的混淆、重症监护能力的提升以及监护和意识的增强—将当今对败血症和严重脓毒症的认识混为一谈。

来自其他高收入的国家的调查研究中显示，在ICU中脓毒症所占比例是同样的。在现代重症监护室之外的严重脓毒症的发病率，尤其是在那些重症监护缺乏的地区，是远远不为我们所知的。根据美国的脓毒症治疗率推断，Adhikari et al.估计全世界每年脓毒症患者可高达1.9亿。10而实际发生率很可能更高。

严重脓毒症的发生与社区获得性感染和院内感染有关。肺炎是最常见的原因，约占所有脓毒症患者的一半比例。其次是腹腔感染和泌尿系统感染。7，8,11,12血液培养显示，仅仅三分之一的患者为典型阳性，而接近三分之一的患者是阴性。在致病菌中，金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌是最常见的G+菌，而在G-菌中，大肠杆菌、克雷伯杆菌以及绿脓杆菌是最常见的。11,14一项关于脓毒症的流行病学调查显示，在1979年到2000年期间，G+菌感染超过G-菌感染。然而，在最近的一项涉及75个国家包括14000的重症监护室中的患者的调查研究显示，在血培养阳性的脓毒症患者中，67%的患者出现了G-菌群，47%的患者出现了G+菌群，19%的患者出现了真菌。12

导致严重脓毒症的危险因素均与患者本身对感染的易感性及感染后机体发生急性器官功能障碍的可能性有关。有许多众所周知的易导致感染的因素，包括患有慢性疾病（例如，获得性免疫性免疫缺陷综合征，慢性阻塞性肺疾病和许多癌症）和应用免疫抑制剂，7且这些因素大部分会促使严重脓毒症和脓毒症休克的发生。然而，在有上述感染的患者中，导致器官功能障碍的危险因素很少被研究，但这些因素中很可能包括病人的遗传基础、潜在的健康状况、已经存在的器官功能问题及治疗的及时性。16研究显示，婴儿和老年人的发病率高于其他年龄段人群，女性发病率高于男性，黑人高于白人，7,17所以年龄、性别、种族或是民族均会影响严重脓毒症的发生。

现在宿主的遗传特性对脓毒症的发生和预后的的影响成为研究人员研究的热点，并且在一定程度上已存在有力的证据表明脓毒症的发生与遗传有关。许多研究主要热点在基因的多态性，这些基因是编码参与脓毒症发病的蛋白质，包括细胞因子及参与自然免疫、凝血和纤维蛋白溶解过程中的介质。然而，这些研究发现往往不一致，至少部分是因为所研究患者们的异质性导致的。19,20尽管最近有一项探索

脓毒症中药物反应性的全基因组关联研究21，但至今没有针对脓毒症易感性或脓毒症预后的大样本研究。

临床特点

脓毒症的临床表现是非常多变的，主要与感染的初始部位、致病菌、急性器官功能障碍的脏器、病人潜在的健康状况以及进行首次治疗的间隔时间有关。感染和器官功能障碍的最初的临床表现都有可能不明显。最近的一次国际会议指南提供了一份脓毒症初期的临床特点的表（表一）。5急性器官功能障碍最常累及的是呼吸系统和心血管系统。呼吸窘迫是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的典型表现，伴有顽固性的低氧血症及非心源性的肺水肿。心衰的典型临床表现主要是低血压或高乳酸血症。在给予充分的扩容之后，往往仍持续着低血压，常需要使用升压药物但此时心衰也有可能发生。23

脑和肾脏也常常被损害。中枢神经系统损伤的典型表现是反应迟钝或谵妄。脑成像研究通常显示没有局部性的病变，而对脑电图的研究发现表明为非局部性的脑病变，危重病多发神经病与肌病也非常常见，尤其是在呆在ICU时间较长的患者。急性肾脏损害的表现为尿量的减少和血肌酐水平的升高且常需要肾脏替代治疗。在严重脓毒症患者中，麻痹性肠梗阻，转氨酶升高，血糖水平波动，血少板减少和弥漫性血管内凝血，肾上腺功能不全及甲状腺正常的病态综合征都很常见。5

*数据来自 levy et al.5

*儿童的脓毒症的诊断标准是感染和炎症的临床症状和体征，并伴有高热或低热（直肠温度分别>38.5℃,<35℃），心动过速（在低热患者中可无），至少有一项下列器官功能障碍的表现：精神状态改变，低氧血症，血浆乳酸盐水平升高或有跳跃性脉搏。

*在新生儿和儿童中，混合静脉血氧饱和度>70%是正常的。（儿童的正常范围是75%到80%）

*在儿童中，心指数3.5 L/min/㎡到5.5L/min/㎡是正常的。

*难治性低血压指持续性低血压或在充分液体扩容后仍需要应用血管升压药物。