断指再植患者的护理

• （4）药物应用
• 根据术前创口污染情况及细菌培养药敏 实验结果应用抗生素，肌注罂粟碱，静 滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗 凝、解痉药物。及时补充液体量防止休 克的发生。
（5）再植指的局部观察
指体颜色
测量皮温
指腹张力
毛细血管反应
指端侧方切开 放血
指体色泽
•
通过一看二摸三试验，即看颜色，摸温度及张力，
现场急救及处理
原则是生命第一、肢体第二，止血包扎 保存离断指体，迅速转运。
1、患者的护理
• 首先注意病人的全身情况，根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断 有无休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，应以抢救生命 为主。肢体完全离断者，一般血管回缩后可自行闭塞，采用加压 包扎夹板固定就能止血，如断肢（指）残端有搏动性出血，现场 如有条件，可用止血钳夹住血管断端，但不可钳夹血管过多，以 利血管吻合，用止血带应记录应用的时间，每小时放松1次，肢 体如有多处骨折，应固定好患肢，防止造成附加的血管损伤，保 持离断肢体干燥，切忌用任何液体浸泡。较大的肢体断离，失血 量多，现场初步处理后要迅速转送到有条件进行肢体再植的医院， 途中应注意平卧、保暖，给热饮料等抗休克措施，并要建立静脉 通路，必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等，继续观察伤员 的全身情况和局部渗血情况。
断指再植患者的护理
骨三科—张燕丹
手指的功能
• 手位于上肢的最远端，上肢的功能就集中表现在手部，手部解剖 复杂，组织结构精细，手的姿势有休息位和功能位 。
• 1.休息位：即手处于自然静止状态的姿势，此时，手内在肌和外 在及、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态，表现五腕关节背 伸10度—15度，轻度尺偏，掌指关节和指肩关节本屈曲位，从食 指到小指，越向尺侧屈曲程度越大，当腕关节被动背伸则手指屈 曲程度增加，腕关节掌屈时手指屈曲程度减少，各指尖指向腕舟 结节，拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及食指远侧肩关节 桡侧，如屈指肌腱尊上，该设置处于伸直位使手的休息位发生改 变。
• (2)术前准备 • 常规做术前检查、抗生素皮试、TAT皮试，备
皮，通知患者禁食、水，急诊来院禁食水未达 4 h，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉 反应导致误吸，保护好断指，无菌敷料包扎伤 口，正确缚扎止血带，松紧度适宜，扎止血带 的时间越短越好，一般不超过1 h，必须延长 阻断血流时间，应每隔1 h放松1~2 min，以恢 复局部血流，力争在伤后6 h内进行再植，以 提高手术成功率。
静脉危象的表现
• 从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为 消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开 后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此 时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升， 然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静 脉回流障碍。如果经指端切开后，溢出少量暗红色血 液，继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应， 指温不升，指体仍显暗紫色，张力稍高，这一现象说 明静脉危象后又继发发生动脉危象，此时已丧失了手 术探查的时机。
指腹张力
• 如指腹张力大且出现指体色泽发紫，则 表示静脉回流障碍，如指腹张力低下， 色泽由潮红转为苍白，则表示动脉供血 障碍。
毛细血管反应
• 正常指标：测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻 轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白 色，一旦移开压迫后，皮肤毛细血管充盈在1～2s内 恢复。如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也 测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危 象;如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈 现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧 方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍， 以上现象属静脉血反流所致。如果指体由红润转变为 紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回 流大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高， 无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出 暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细 血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。
一、术前护理
• （1）心理护理 • 患者均为意外伤，突如其来的打击难以承受，大多数
患者对再植技术缺乏了解，加之医疗费用高，担心手 术能否成功，是否影响正常的功能、外观，担心今后 的生活、工作等，从而造成心理压力大而焦虑不安。 我们应随时与患者沟通，了解其心态和顾虑，根据不 同的心理给予及时的安慰和精神上的支持。为了更好 地服务患者，我们平时要多收集临床资料并制成幻灯 片，术前让患者观看幻灯片，了解断指再植手术的方 方面面，展示成功病例的术前术后照片对比，消除其 不良心理，增强治疗信心，积极配合手术。
气压止血带的使用
2、断离肢体的保存
• 断离肢（指）应冷藏 保存，肢体用清洁布 类包裹，外用塑料袋 馐，周围置冰块，断 离肢（指）禁忌直接 浸泡在冰块或冰水中。
3、断肢（指）再植的时限
• 指在常温下，肢（指）断离至重建血循环的 时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过 6小时，如气温低或经过冷藏，则相延长时限， 所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、 断肢（指）保存方法等条件有关，（一般认为 夏季为6-8小时，冬季为10-12小时，）护士 应了解上述因素以便主动配合医生进行工作。
• 3）术后第6周
• 着重训练伤指动作的灵活性、协调性和精确性， 练习抓、捏、握。如捏气球、拣玉米粒、握木 棍、使用筷子等，并且训练两手协同操作的能 力，如打结、解、系纽扣、打字和弹琴等，每 日6次，每次30 min~40 min。日常生活中， 尽量做到生活自理。
• 2.功能位：是手可以随着发挥最大功能的位置，如张手、握拳、 捏物等，表现为腕关节背伸20度—25度，轻度尺偏，拇指处于 对掌位，其掌指关节和指肩关节微屈技术手指略微翻开，掌指关 节及近侧指肩关节半屈位，远侧指肩关节轻微屈曲，各指的关节 屈曲位置较一致。手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复 正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保持最 大的功能。
指端侧方切开放血
• 方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端 的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，根据出血 速度、颜色来判断。切开1～2秒内即流出鲜红色血， 用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常;如果 切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说 明动脉供血障碍;若切开后待3～5秒在切口处缓慢地溢 出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组 织内的静脉血回流，指体无动脉供血;如果切开后立即 流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较 快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍;如果切开 后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但 从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉 危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。
断指再植指体的条件：
• 断指是否适应再植，首先要看指体的条件，只 要两端指体结构完整，无明显挫伤及多发骨折， 这类断指具备再植条件，指体有轻度挫伤，且 未伤及两侧血管神经及指背静脉，这类断指也 可施行再植，若断指有明显挫伤，结构缺乏完 整性，是不适应再植的。所以在选择适应症时 应了解致伤原因，以便对指体的条件再植难易 有一粗略的估计。
断指缺血时间过长再植后的临 床表现
• 指体呈蜡白色，指温偏低，毛细血管回充盈现象消失， 指腹张力增高，指端侧方切开处能迅速流出鲜血，经 治疗1～2天后，指体由蜡白色渐渐变为樱桃红或淡红 色，指温略有回升，毛细血管回充盈渐渐开始出现， 指腹张力偏高，指端侧方切开处仍流出鲜血。
（6）疼痛护理和禁烟指导
（7）功能锻炼
• 1）术后第7天至第10天 • 采用讲解、示范等方法指导伤者用健肢
固定伤指，主动运动伤肢中健指的指间、 掌指关节等，每日6次，每次30 min。
• 2）钢针内固定者
• 术后4周拔除克氏针48 h后，进行伤指指间关 节和掌指关节主动曲伸、对指、对掌练习。主 动运动要轻柔、缓慢，逐渐加大力度，当达到 极限角度时，保持10 min～20 min，如此反复 伸屈。运动幅度由小到大，锻炼初期每次活动 10 min~20 min,每日3次~4次，以后每日或每 周增加次数及活动时间，达到每次30 min,每 日6次。
二、术后护理
• 1、一般护理 • 将术后患者安置在已准备好病房内，全麻患者应专人
守护至麻醉消失为止，以防在清醒过程中再植指发生 无意识损害。臂从麻醉要及时对患者进行劝慰，交待 术后注意事项，消除紧张情绪以提高对疼痛的耐受力。 病室要求安静、舒适，温度保持25℃～32℃，温度 50%～60%，自然光线充足。室内每天用1∶200的 84消毒液拖地两次。为预防缺氧引起的恶心、呕吐、 头昏，可在空调下面置一盆干净自来水，或挂湿布或 地面洒水。窗户不要关得太紧，并定时通风，必要时 给予氧气吸入。室内绝对禁烟、禁点蚊香、禁喧哗并 避免多人探视。
以上五项观察指标综合起 来在血管危象中的表现是：
• 1. 动脉危象的表现 • 2. 静脉危象的表现 • 3. 断指缺血时间过长再植后的临床表现
动脉危象的表现
• 从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张 力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低4～5℃，指 端侧方切开无鲜红色血液流出。术后1～3天出现上述 现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱30～ 60mg，注意保温及镇痛对症处理，经观察10～30分 钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完 全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长 观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手 术探查;当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛 细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色 血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是 动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出 血静脉反流所致。
• 疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要 因素，耐心细致地向患者解释疼痛对再植指的危害， 让患者在疼痛时就要告诉医生，采取止痛措施，术后 3天常规使用止痛药，执行各种治疗、护理操作时要 轻柔，以减轻或避免疼痛，同时注重心理护理，消除 患者的紧张心理。断指再植术后绝对禁止吸烟，因为 吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流 量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植 失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存 活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。