麻醉性镇痛药的临床应用
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内容提要
一、疼痛、镇痛药物 二、围手术期镇痛药物的应用 三、镇痛药不良反应和成瘾
一、疼痛、镇痛药物
疼痛的定义：(WHO，1979 ) 组织损伤或潜在组织损伤所引起的
不愉快感觉和情感体验。
什么是疼痛？
• 1995年，美国疼痛学会--疼痛列为第五大生命
脉搏，呼吸，血压，体温
体征
• 2001年，第二届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)“消除疼痛是患者的基本人权。”
药物
作用强度
吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼
1 1/10 80-100 80-100 640
舒芬太尼 > 瑞芬太尼 ≧芬太尼 > 吗啡 > 哌替啶
芬太尼( Fentanyl)
➢ 芬太尼是目前临床麻醉最常用的药物。 ➢ 麻醉诱导：3～4μg/kg，应在插管前3～5分钟给予。 ➢ 中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于全身麻醉，整个
麻醉性镇痛药分类
阿片生物碱类：吗啡和可待因等 人工合成：哌替啶、芬太尼族等
麻醉药品管理范围 开方、登记、余量销毁、回收安瓶
2011、11深圳二院麻醉科事件
镇痛药物（analgesics）
特点:镇静时,意识清醒,其他感觉 不受影响；镇痛作用大，反复应 用易于成瘾。
阿片生物碱（吗啡、可待因） 人工合成镇痛药（度冷丁、芬太尼）
作用于中枢神经 系统的镇痛药 （analgesics）
解热镇痛抗炎药
局麻药
阿片受体
分布
脊髓胶质区、丘脑内侧、大脑导水管周围灰
质 边缘系统、蓝斑核
痛觉传入、整合、感受
中脑盖前核 延髓孤束核
情绪及精神活动
肠粘膜下神经丛
受体亚型 :μ、κ、δ等
阿片受体亚型与效应
受 体
mu (μ) O(IP)3
kapp a (κ) O(IP)2
术中用药
1、全身麻醉
全身麻醉的镇痛主 剂-镇痛药 常用药物：？？
芬太尼族
意识
镇痛 肌松
wk.baidu.com
芬太尼家族的发展
• 芬太尼 • 舒芬太尼 • 阿芬太尼 • 瑞芬太尼
1960年 1974年 1976年 1996年 德国 2003年 中国
人类使用镇痛药物有4000多年历史， 临床使用吗啡已有200多年。
镇痛药药效比较
心源性哮喘 止咳 止泻
✓抑制呼吸中枢对CO2的敏感性 ✓镇静和欣快作用 ✓扩张血管
二、围手术期镇痛药物的应用
术前用药
目的：镇静、镇痛、减少麻醉药物的用量、缩短麻 醉诱导期 适应证：权衡利弊 方法：肌注、口服 常用药物： 吗啡+镇静剂+抗胆碱药
吗啡0.1mg/kg;哌替啶0.6～1.2mg/kg 注意事项：呼吸抑制
1997年
1996年
1998年
国内首次上市 2003年
德国首次上市
心脏手术
瑞芬太尼(Remifentanil)
❖ 阿片类药药理学上新发展--理想镇痛药 ❖ 纯μ受体激动药--深度镇痛 ❖ 代谢：被非特异性酯酶水解，不受肝肾功更影响 ❖ 麻醉诱导：1μg/kg ❖ 持续输注：0.1-0.5μg/kg/min ❖ 停药后没有术后镇痛作用，半衰期3～6min ❖ 因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔
1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):
作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、 焦虑等情绪,不影响意识. 镇痛作用强大,反复用易成瘾.
代表药：吗啡
2.解热镇痛抗炎药:
抑制体内前列腺素的生物合成 ，镇痛作用较弱，同时兼有解 热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。
3.局麻药和抗抑郁药
CONTEXT-SENSITIVE HALF TIME
Time to 50% Decrease in Blood Concentration (Minutes)
舒芬太尼(Sulfentanil)
❖ μ阿片受体高选择性激动剂 ❖ 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 ❖ 镇痛持续时间为芬太尼的2倍 ❖ 呼吸抑制弱、血液稳定性好、副作用发生率低 ❖ 麻醉诱导：0.2～0.3ug/kg ❖ 中等手术用量在0.5～1.0ug/kg
瑞芬太尼
成功研制
欧美国家上市
1990年
镇痛药物(analgesics)的研究和发展
公元前4000年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻 1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡 1817年：从阿片中纯化出那可丁 1832年：从阿片中纯化出可待因 1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体
镇痛药物
缓解疼痛药物分类(classification)
• 2002年，第10届国际疼痛研究学会(IASP)提出慢性疼痛是一种疾病。
• （IASP）确定2004年10月11日为第一个世界镇痛日。
控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一
机体对伤害的防御反应，保护机体避免伤害。 疼痛是一种警戒信号：
慢性疼痛
疼痛长期持续不止，便失去警戒意义——痛苦的折磨
持续一个月以上 一亿人以上！
其他作用 缩瞳、催吐、抑制激素分泌
外周作用
消化系统 心血管系统 其他
免疫抑制
提高胃肠平滑肌张力
便
抑制消化液分泌 抑制便意
秘
扩张外周血管 脑血管扩张→颅内压↑
Oddi括约肌收缩→胆绞痛
输尿管收缩
排尿
膀胱外括约肌张力↑ 困难
延长产程
吗啡—临床应用
镇痛
✓疼痛，尤当其他镇痛药无效时 ✓内脏绞痛合用胆碱受体阻断药
代表药物
吗啡 哌替啶 芬太尼类 羟考酮
喷他佐辛 布托啡诺 地佐辛
？ （内源性脑 啡
肽）
镇痛机制
神经突触
谷氨酸 P物质 脑啡肽 吗啡 阿片受体
前膜递质释放减少； 后膜超级化 阻滞痛觉信号的传递
产生镇痛作用
吗啡—药理作用
中枢作用 镇痛作用
抑制呼吸 镇咳作用
强大 慢性持续性钝痛 急性间断性锐 痛 兼有镇静和欣快 急性中毒致死的主要原因
手术过程中，芬太尼用量在5～10ug/kg。 ➢ 大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手
术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。当芬太尼总 量>75ug/kg，即出现“封顶效应”。
舒芬太尼
• 1976年首次合成舒芬太尼 • 1984年被FDA批准在临床应用 • 欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近20年 • 湖北宜昌人福药业研发生产
delt a (δ) O(IP)1
亚型
μ1 μ2
κ1 κ2, κ3
δ1, δ2
分布位置
功能
脑:导水管周围灰 质,内侧丘脑,杏仁 核
脊髓:脊髓胶质区
周围：
μ1: μ2:
脊髓以上镇痛
呼吸抑制,抑制胃肠蠕 动,恶心呕吐,心率减 慢， 药物依赖性
脑
脊髓镇痛
脊髓
镇静和轻度呼吸抑制
周围： 脑
镇痛
平滑肌效应，缩瞳
一、疼痛、镇痛药物 二、围手术期镇痛药物的应用 三、镇痛药不良反应和成瘾
一、疼痛、镇痛药物
疼痛的定义：(WHO，1979 ) 组织损伤或潜在组织损伤所引起的
不愉快感觉和情感体验。
什么是疼痛？
• 1995年，美国疼痛学会--疼痛列为第五大生命
脉搏，呼吸，血压，体温
体征
• 2001年，第二届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)“消除疼痛是患者的基本人权。”
药物
作用强度
吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼
1 1/10 80-100 80-100 640
舒芬太尼 > 瑞芬太尼 ≧芬太尼 > 吗啡 > 哌替啶
芬太尼( Fentanyl)
➢ 芬太尼是目前临床麻醉最常用的药物。 ➢ 麻醉诱导：3～4μg/kg，应在插管前3～5分钟给予。 ➢ 中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于全身麻醉，整个
麻醉性镇痛药分类
阿片生物碱类：吗啡和可待因等 人工合成：哌替啶、芬太尼族等
麻醉药品管理范围 开方、登记、余量销毁、回收安瓶
2011、11深圳二院麻醉科事件
镇痛药物（analgesics）
特点:镇静时,意识清醒,其他感觉 不受影响；镇痛作用大，反复应 用易于成瘾。
阿片生物碱（吗啡、可待因） 人工合成镇痛药（度冷丁、芬太尼）
作用于中枢神经 系统的镇痛药 （analgesics）
解热镇痛抗炎药
局麻药
阿片受体
分布
脊髓胶质区、丘脑内侧、大脑导水管周围灰
质 边缘系统、蓝斑核
痛觉传入、整合、感受
中脑盖前核 延髓孤束核
情绪及精神活动
肠粘膜下神经丛
受体亚型 :μ、κ、δ等
阿片受体亚型与效应
受 体
mu (μ) O(IP)3
kapp a (κ) O(IP)2
术中用药
1、全身麻醉
全身麻醉的镇痛主 剂-镇痛药 常用药物：？？
芬太尼族
意识
镇痛 肌松
wk.baidu.com
芬太尼家族的发展
• 芬太尼 • 舒芬太尼 • 阿芬太尼 • 瑞芬太尼
1960年 1974年 1976年 1996年 德国 2003年 中国
人类使用镇痛药物有4000多年历史， 临床使用吗啡已有200多年。
镇痛药药效比较
心源性哮喘 止咳 止泻
✓抑制呼吸中枢对CO2的敏感性 ✓镇静和欣快作用 ✓扩张血管
二、围手术期镇痛药物的应用
术前用药
目的：镇静、镇痛、减少麻醉药物的用量、缩短麻 醉诱导期 适应证：权衡利弊 方法：肌注、口服 常用药物： 吗啡+镇静剂+抗胆碱药
吗啡0.1mg/kg;哌替啶0.6～1.2mg/kg 注意事项：呼吸抑制
1997年
1996年
1998年
国内首次上市 2003年
德国首次上市
心脏手术
瑞芬太尼(Remifentanil)
❖ 阿片类药药理学上新发展--理想镇痛药 ❖ 纯μ受体激动药--深度镇痛 ❖ 代谢：被非特异性酯酶水解，不受肝肾功更影响 ❖ 麻醉诱导：1μg/kg ❖ 持续输注：0.1-0.5μg/kg/min ❖ 停药后没有术后镇痛作用，半衰期3～6min ❖ 因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔
1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):
作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、 焦虑等情绪,不影响意识. 镇痛作用强大,反复用易成瘾.
代表药：吗啡
2.解热镇痛抗炎药:
抑制体内前列腺素的生物合成 ，镇痛作用较弱，同时兼有解 热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。
3.局麻药和抗抑郁药
CONTEXT-SENSITIVE HALF TIME
Time to 50% Decrease in Blood Concentration (Minutes)
舒芬太尼(Sulfentanil)
❖ μ阿片受体高选择性激动剂 ❖ 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 ❖ 镇痛持续时间为芬太尼的2倍 ❖ 呼吸抑制弱、血液稳定性好、副作用发生率低 ❖ 麻醉诱导：0.2～0.3ug/kg ❖ 中等手术用量在0.5～1.0ug/kg
瑞芬太尼
成功研制
欧美国家上市
1990年
镇痛药物(analgesics)的研究和发展
公元前4000年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻 1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡 1817年：从阿片中纯化出那可丁 1832年：从阿片中纯化出可待因 1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体
镇痛药物
缓解疼痛药物分类(classification)
• 2002年，第10届国际疼痛研究学会(IASP)提出慢性疼痛是一种疾病。
• （IASP）确定2004年10月11日为第一个世界镇痛日。
控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一
机体对伤害的防御反应，保护机体避免伤害。 疼痛是一种警戒信号：
慢性疼痛
疼痛长期持续不止，便失去警戒意义——痛苦的折磨
持续一个月以上 一亿人以上！
其他作用 缩瞳、催吐、抑制激素分泌
外周作用
消化系统 心血管系统 其他
免疫抑制
提高胃肠平滑肌张力
便
抑制消化液分泌 抑制便意
秘
扩张外周血管 脑血管扩张→颅内压↑
Oddi括约肌收缩→胆绞痛
输尿管收缩
排尿
膀胱外括约肌张力↑ 困难
延长产程
吗啡—临床应用
镇痛
✓疼痛，尤当其他镇痛药无效时 ✓内脏绞痛合用胆碱受体阻断药
代表药物
吗啡 哌替啶 芬太尼类 羟考酮
喷他佐辛 布托啡诺 地佐辛
？ （内源性脑 啡
肽）
镇痛机制
神经突触
谷氨酸 P物质 脑啡肽 吗啡 阿片受体
前膜递质释放减少； 后膜超级化 阻滞痛觉信号的传递
产生镇痛作用
吗啡—药理作用
中枢作用 镇痛作用
抑制呼吸 镇咳作用
强大 慢性持续性钝痛 急性间断性锐 痛 兼有镇静和欣快 急性中毒致死的主要原因
手术过程中，芬太尼用量在5～10ug/kg。 ➢ 大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手
术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。当芬太尼总 量>75ug/kg，即出现“封顶效应”。
舒芬太尼
• 1976年首次合成舒芬太尼 • 1984年被FDA批准在临床应用 • 欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近20年 • 湖北宜昌人福药业研发生产
delt a (δ) O(IP)1
亚型
μ1 μ2
κ1 κ2, κ3
δ1, δ2
分布位置
功能
脑:导水管周围灰 质,内侧丘脑,杏仁 核
脊髓:脊髓胶质区
周围：
μ1: μ2:
脊髓以上镇痛
呼吸抑制,抑制胃肠蠕 动,恶心呕吐,心率减 慢， 药物依赖性
脑
脊髓镇痛
脊髓
镇静和轻度呼吸抑制
周围： 脑
镇痛
平滑肌效应，缩瞳