第十二章 风寒积聚病脉证并治

郑某，女，50岁。近2个月来睡前必先蹈其胸， 或饮热茶才觉舒服，观其面色萎黄，精神不振，食 少纳呆，常喜太息，溲便正常，两脉弦细无力。其 病为肝着。遂以旋覆花汤加减为治：旋覆花（包 煎）、葱茎各50g，郁金、槟榔、台乌药各15g。水 煎服，日2次，3剂。睡前已无蹈胸证候。又服3剂， 心胸舒快而愈。
患者强力负重后，耗气伤络，导致肝经气血郁滞， 着而不行。因肝经布胁络胸，气血郁滞，络脉不通， 不通则痛。 病属肝着之气血郁滞证，治宜活血祛瘀，疏肝通络。 方用旋覆花汤加味：旋覆花（包）8g，茜草根6g， 归尾、郁金各9g，青葱5支。3剂，水煎服。 服药后，胸胁疼痛大减，夜寐随之亦转安宁，说明 药已中病，故效不更方，续用原方以巩固之，使气 行血畅，阳通瘀化而愈。(张文康.中医临床家.北 京:中国中医药出版社.2001)
病案分析2
谢某，女，30岁。两年前，足月生产第一胎时， 胞衣滞留，当时屋冷身寒，历三时许，强努而下， 汗出湿被。自此感腰以下冷痛，如坐水中，少腹重 坠，小便不禁。昨晚坐浴后症状加重，小便滴沥不 断，一夜未能离盆，遂远途就诊。患者两年来形体 衰弱，面色无华，神疲畏寒，饮食如故，大便正常， 月事以时下。舌质正常，苔薄白布津，切两脉寸关 弦，尺沉虚。
滋脾清热 润肠通便
使用注意
麻子仁丸临床常用于津液不足、内有燥热、大 便干结之证。后世医家宗麻子仁丸组成许多相近的 新方，如李东垣的润肠丸，危亦林的五仁丸，张景 岳的济川煎等。目前临床上多用于习惯性便秘、肛 肠术后便秘以及高血压、糖尿病伴有排便困难者。
病案分析

刘某，女，29岁。产后小便失禁两月。患者自述产后 出现小便频数且站立行走时即有小便流出，无其他明显不 适。泌尿外科诊断为压力性尿失禁，建议保守治疗三个月， 若无效则进行手术治疗，遂来中医科求治。患者体质中等， 面色略显苍白虚肿，自汗，舌质偏红，苔微黄，脉细弱。 又诉大便二三日一行，质地干硬。思此证尿失禁、频数、 大便秘结、自汗，与脾约证相似，尿失禁乃系小便频数之 甚者，乃投麻子仁丸加味：麻子仁l5克，杏仁12克，大黄8 克，枳实10克，芍药12克,厚朴12克,金樱子l2克，4剂。 复诊，谓服药后大便通畅，小便即恢复正常。停药后 大便又干结难下，小便也不能自控。药证相符，嘱常服麻 子仁丸，保持大便通畅，携药回家。后托人来告，病愈两 月，未再复发。
以栝楼为主药，开胸散结，豁痰利气，是以化痰为主，善用 半夏；通阳、助阳、温阳的药物如桂枝、白酒、炮附子、炮 乌头，甚至大辛大热之品联合应用；行气药有薤白、枳实、 厚朴、橘皮、杏仁等。
临床应用
本方临床可用于治疗肋间神经痛、冠心病、慢 性肝炎、肝癌、慢性胃炎、产后腹痛等病证而有上 述证机者。
医案举例1
痛，喜用叩击、按揉等手段来振动胸部，使其舒展 气机，气血运行。
但欲饮热—本病初起尚在气分，得热饮可使气机通 畅而证情暂缓。病久由气入血，血瘀气滞，则热饮 无益。
【主症】 胸胁胀满不舒，局部喜叩击，常欲热饮。 推之脉当弦涩。 【病机】 肝经气血郁滞，着而不行。
治疗上“通”是要领。
【治则】行气活血，通阳散结
辩证思路及要领
1.肝着的病位及临床特点，先有痞闷不舒，症轻时病人喜热
饮，或喜捶打、按压胸胁部位，之后由气滞而血瘀会导致刺 痛。此时，自救方法已无济于事，张仲景对于此病证，选用 善通肝络而行气止痛的专药，如旋覆花，配伍葱白，辛散温 通以加强止痛。
2.肝着病与胸痹病有联系，又有区别。对于胸膺部的病变，
一、肝着
【原文】肝着，其人常欲蹈其胸上，先未 苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。（第十一 7）
原文分析
肝着--着（zhuo），本义为附着、依附。此引申为 留滞之意。肝着指肝经气血郁滞，着而不行所致之
病名。
蹈其胸上—“蹈”原为足踏之意，此处可理解为推、
揉、捶、按胸部。
原文分析
其人常欲蹈其胸上—肝经布胁络胸，受邪则气血郁 滞，着而不行，可见胸胁痞闷不舒，甚则胀痛、刺
第十二章 五脏风寒积聚病脉证并治
学习目的和要求
1.掌握肝着、肾着的概念。
2.掌握旋覆花汤、甘姜苓术汤证的主证、病
机、治法及方药。 3.背诵原文7、16条。
概述
本篇是论述五脏中风、中寒、死脏脉、 五脏病、三焦病以及脏腑积聚等病，重点讨 论五脏病中的肝着、脾约、肾著三种疾病。
合篇意义
所述病证均与脏腑经络有关。
证候分析：患者分娩过程中感受寒湿之邪，留滞于腰部经络
肌肉之中，阳气痹阻不行，故腰以下冷痛、如坐水中、少腹 重坠；患者已病两年，日久影响肾阳，膀胱失约。
病属下焦虚寒，寒湿着而不去，故腰以下冷痛，肾阳虚惫，
膀胱失约，故小便失禁。治宜肾着汤：云苓30克，炒白术60 克，炙甘草20克，干姜15克，制附子20克，水煎服。
复诊，服上方三剂后，腰以下冷痛除，少腹已无重坠感，虽
闻水声，见水时微有尿意，但已能控制。原方加益智仁30克， 乌药12克，带药三剂归。最近信访，痼疾悉除，未复发。 （李文瑞．金匮要略汤证论治．第1版．中国科技出版 社．1993：375）
小结


病机——肝经气血瘀滞 肝着 主症——胸胁闷胀疼痛，但欲蹈其胸上 治疗——旋覆花汤
以后据病情始终以旋覆花汤为主，配合枳术丸、栝 蒌薤白汤、外合六君子汤等，计十一诊，肝着痊愈。
（吴曜仙医案二则.中医杂志.1964,(6):29）
医案举例3

于某，男性，36岁。病家自诉强力负重后，出 现左侧胸胁疼痛如刺，痛处不移，且入夜更甚，夜 寐不安，以手按揉稍舒，咽喉略燥，喜热饮。舌质 偏暗，脉沉涩。
医案举例2

卢某，男，57岁，干部。主诉：顽固胃痛十八 年。西医诊断慢性胃炎，身瘦体弱，饮食减少求治。 初诊：胸胁作痛，喜按，喜热饮。此为肝着之候也。 方选旋覆花汤加减：旋覆花（布包）30克，茜草6 克，火葱14茎整用（四川葱子较小者火葱），初次 煎好，分二次服之。
二诊：服上方胸痛喜按之证减轻，仍喜热饮，照前 方加味治之。旋覆花（布包）18克，茜草5克，干 姜12克，云苓12克，炒枳实（打）6克，火葱7茎整 用，服二剂。
【治法】温中散寒，健脾除湿。
为什么不治肾 而治脾？
【病位】腰腹，身体中部；肌肉筋经病变。
【病因】寒湿偏盛。 【治法】燠（yu）土以胜水。
【方药】肾着汤。
甘草干姜茯苓白术汤方： 甘草 白术各二两 干姜 茯苓各四两
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰 中即温。

是求因从本之治，甘草、白术，祟土以去湿， 而湿邪非温不化，非渗不利，故又用了干姜、获苓， 合为暖土燥湿利湿之方。
干 姜——温中散寒 苓、术、草——健脾燥湿
临床应用

本方临床可运用于治疗慢性盆腔炎、慢性附件 炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、慢性胃肠炎、肠 功能紊乱等病证而有上述证机者。
病案分析1

杜某，女，52岁。1958年10月20日腰痛，腰 部重倦有冷痹感，两侧髋关节痛，行动拘急痛，俯 仰困难，四肢倦怠无力已五月余，治疗无效。诊其 脉沉迟，此肾着证也，肾虚为寒湿所侵，腰受冷湿 着而不去，以温通驱寒湿为治。拟用肾着汤：白术 30克，云苓30克，干姜30克，炙甘草15克，清水三 盅煎至一盅，温服，连服二剂。 ������ 注：此证经三诊，服药共八剂。后方中尚加有 桂枝尖、杜仲，病情转愈。（邓鹤芝· 医案数则· 广 东中医，1962，（7）：31）
湿伤腰。 腰以下冷痛，腹重如带五千钱—补充强调重痛冷明 显。 反不渴，小便自利，饮食如故—肾、脾胃功能正常。
【症状】身体重，腰中冷，如坐水中，腰以下冷 痛，腹重如带五千钱，不渴，饮食如故，小便自利。
【病机】寒湿浸淫肾府。
【治则】散寒除湿止痛。
病位皮毛，肌腠：麻黄加术汤。 病在脾胃：理中丸。 病在肾：真武汤，附子汤。 病在肾府？
二、脾 约
【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩 则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约， 麻子仁丸主之。（第十一 15）
原文分析
趺阳脉—在足背两筋宛宛中，动脉应手处为足阳明 之冲阳穴，以候脾胃之气，现在临床少用。但对危
重患者，诊察胃气之强弱有参考价值。
其脾为约——约者约束，指胃热强盛而脾阴不足，

着重以五脏为纲，对疾病进行分类。 特点 体现了五脏为核心的辨证方法。 内容脱简较多或略而不详。
肝着：“着”即附着，肝着是指病邪附着留滞在肝，影 响肝的疏泄功能，气血郁滞，着而不行，以致胸胁痞闷不舒， 甚或胀痛、刺痛为主证的一类疾病。正如尤氏曰：“肝气血 郁滞，着而不行，故名曰肝着。” 脾约：“约”，《说文》：“缠束也”，引申为约束。 脾约是由胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，津液不布而出现 的大便难，小便短数等症的病变。 肾着：由寒湿之邪，痹着腰部，以腰冷、腰痛、腰重， 形如水状为临床特征的一类疾病。
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脾为胃所制约。
证候分析
浮—胃热气盛
趺阳脉 涩—脾阴不足 弱者津不布
强则津液伤
症状
小便短数
大便则坚
【治则】润肠通便 【方药】麻子仁丸
麻子仁丸方： 麻子仁二升 大黄一斤
芍药半斤 厚朴一尺
枳实一斤 杏仁一升
上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸， 日三，以知为度。
方药
小承气汤－－行气通便 芍药－－养阴和血 麻子仁 －－润肠滋燥 杏仁－－肃肺利气
【方药】旋覆花汤
旋覆花汤方：
旋覆花三两 葱十四茎 新绛少许 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
旋覆花——下气而善通肝络
新绛——活血化瘀 葱茎——通阳散结
共奏行气活血、通络散结之功。
新绛《本经》未载，医家认识不一， 有作绯帛的染料（茜草、猩猩血、红 花汁，等等）
加减
1.若兼寒饮呕吐，可加生姜、半夏、薤白、吴茱萸。 2.若肝着病气郁化热，必有舌质红，胁痛口苦，发 热等，可加丹皮、青皮、川楝子炒，以调气和血， 泻热止痛。 3.若肝着出现吐血，加鲜荷叶、阿胶、三七、白芨 等。 4.若兼胸闷痛重，可加栝楼壳、香附、郁金，以开 胸散结。 5.若兼少腹胀满，可加台乌药，行气止痛。 6.若跌打损伤，可加苏木、郁金，以行气活血通络。


脾约
病机——胃热气盛，脾阴不足 主症——大便坚，小便数，趺阳脉浮涩 治疗——麻子仁丸
病机 ——寒湿痹着，阳气不行 主症——身体重，腰中冷，腰以下冷痛，腹重如带五千钱 治疗——甘姜苓术汤
肾着

思考题
1.什么是肝着？什么是肾着？
2.旋覆花汤如何能治疗肝着？ 3.肝着症状特点。
4.肾着的病位。肾着汤体现的治法？
三、肾着
【原文】肾着之病，其人身体重，腰中冷，如 坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故， 病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以 下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（第 十一 16）
原文分析
身劳汗出，衣里冷湿，久久得之—病因，长期感受 寒湿之邪。 其人身体重，腰中冷，如坐水中—症状重，冷。寒