2013年非计划再次手术原因分析及持续改进措施

2013年非计划再次手术原因分析及持续改进措施2013年非计划再次手术例数2例，10月份外二科1例，11月份外二科1例，术后发生切口感染1例，术后发生切口裂开1例。均为术后并发症再次手术。1例为Ⅰ类无菌手术切口属于普外科疾病，1例为骨科疾病。

主管医师：何明全（主治医师） 82073 右侧胫骨粉碎性骨折主管医师：杨波（住院医师） 82787 左侧腹股沟斜疝

原因分析：

82787 切口敷料被尿液所污染，护理上不及时，医师未进行有效监管，未及时留置尿管导致切口敷料不干燥。未遵守无菌操作规程。患儿哭闹导致切口裂开。

82073 患者为胫骨粉碎性骨折，可能为切口张力增大致切口裂开。持续改进措施：

外二科质量安全小组经加强科内业务学习，加强督导，组织科内参与讨论，12月内未再次发生类似非计划再次手术。

疏附县人民医院医务科 2013年12月31日