急性颅内压增高毕化文详解演示文稿

• 病程变化
• 时间：2014年8月14日09时26分
• 流行性乙型脑炎： • 有明确的发热、头晕、头痛、呕吐病史，卡他症
状，有明确的谵妄病史，意识不清，且反复发热， 考虑流行性乙型脑炎的可能，故请感染科会诊， 协助治疗。同时考虑患儿细菌感染可能性大，同 意继续予五水头孢唑啉抗感染，保持呼吸道通畅， 对症支持治疗，观察病情变化。
• 护理记录
• 8.13—15:00
• T ：38.5℃ P： 121次/分 R：39次/分 面色苍白，口唇苍白， 患儿病情危重，神志不清，呈嗜睡状，呼吸急促，协助呈侧卧 位并嘱家属温水擦浴及多饮水；密切观察病情变化
• 病程变化
• 出院诊断：2014年8月14日12时34分 ❖ 流行性乙型脑炎 • 主要诊断依据有：患儿有明确的发热、头晕、头痛、呕吐
病史，有明确的谵妄病史，入院时查体：神志不清楚，颈 阻可疑阳性。
• 治疗计划
• 1、脑炎病护理常规。 • 2、因患儿病情较危重，神志不清楚，故一级护理。 • 3、鉴于患儿可能出现症状性腹泻，予以低双糖饮食。 • 4、考虑患儿为细菌合并病毒感染，故予以五水头孢唑林、
• 家族史：
• 父母体健，否认近亲结婚。家中无肝炎、结核等急慢性传 染性疾病史，家中近期无类似感冒病史。家居城农村，居 住条件宽敞、通风干燥，经济条件一般。
Biblioteka Baidu• 精神状况：
• 患儿病后精神差，进食少，睡眠差。大便排出正常。尿量 增多。口渴喜饮
• 跌倒评分：40（低风险）；压疮评分：23（低风险） • 疼痛评估：头颈部比较疼
利巴韦林抗感染。甘露醇降颅内压。患儿咳嗽，故予以盐 酸氨溴索予以止咳，本次患儿由于进食偏少故予以维生素 c、氯化钾补充能量及血钾的生理需要量。 • 5、行三大常规检查查找感染源 • 6、与患儿家属行医患沟通。 • 7、必要时请相关科室会诊。
• 护理记录
• 2014—8.13—11:00
• T ：39.2℃ P： 124次/分 R：41次/分 面色苍白，口唇苍白， 发热4天，头晕咳嗽2天，头痛，谵妄4h加重入院，呈高热面容， 神志不清，呈嗜睡状，呼吸急促。
• 体格检查
• T ：39.2℃ P： 124次/分 R：41次/分 • W：27Kg BP：118/73mmHg • 发育正常，营养中等，神志不清，急性高热病容，反应差，
呼吸急促，面色轻微发绀。无明显脱水征。全身皮肤无黄 染，未见瘀斑及色素沉着，皮肤弹性可。皮肤色泽红润， 温湿度适中，腹壁皮下脂肪约0.5cm。瞳孔对称相等，大 小约0.3cm，对光反射灵敏。唇周轻微发绀、干燥。口腔 粘膜未见溃疡及出血点。伸舌居中。咽部充血明显，双侧 扁桃体无肿大，未见脓点。双侧胸腔叩击为清音。双肺呼 吸音粗糙，未闻及明显湿罗音，未闻及明显哮鸣音。腹壁 静脉无曲张，腹软，未扪及包块，稍压痛。
• 既往史：
• 平素体质较好，偶受凉感冒，在外能治疗痊愈。半年前因 唇部肉瘤在垫江县人民医院行肉瘤切除术。否认肝炎、结 核病等急慢性传染病史。否认药物过敏史。否认输血史。
• 个人史：
• 患儿系G？P2，足月在福建某诊所顺产娩出，无产伤窒息， 新法接生，产重3.9kg。生后母乳喂养至10月，10月开始 添加辅食少许。2月抬头、竖颈，3月逗之会笑。6月出牙。 1岁走路。现与大人同食，无挑食择食习惯。现上小学3年 级，学习成绩好。部分按卡预防接种。
• 遵医嘱：一级护理；对症支持治疗；给予安乃近0.25肌肉注射， 并嘱家属温水擦浴及多饮水；密切观察病情变化
• 8.13—11:30
• T ：38.8℃ P： 124次/分 R：41次/分 面色苍白，口唇苍白， 嘱家属继续温水擦浴及多饮水
• 8.13—13:00
• T ：37.8℃ P： 120次/分 R：38次/分 面色苍白，口唇苍白
• 神经系统检查示：克氏征可疑阳性
• 病程变化
• 入院诊断：2014年8月13日11时47分 • 1、颅内感染 • 主要诊断依据有：患儿有明确的发热、头晕、头痛、呕吐
病史，卡他症状，有明确的谵妄病史，入院时查体：神志 不清楚，颈阻可疑阳性。故可考虑诊断。待进一步观察和 完善相关检查助诊。
• 2、支气管肺炎？ • 主要诊断依据有：患儿有明确发热、卡他症状，咳嗽症状，
查体：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音。故可考虑 诊断。待必要时行胸片检查助诊。
• 抢救记录
• 时间：2014年8月13日12时00分
• 内容：
• T 39.2℃ P 124次/分 R41次/分 W27Kg BP118/73mmHg神 志不清，急性高热病容，反应差，呼吸急促，面色轻微发 绀，头痛、谵妄。给予安乃近0.25肌肉注射，甘露醇 130ml静脉推注，五水头孢唑林、利巴韦林抗感染及对症 支持等治疗后转安静。
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病史资料
一般资料：
姓名 ：张超
性别 ：男
年龄： 9.6岁
文化程度：小学
住院号 ：363118
婚姻状况：未婚
单位（住址）：垫江县裴兴镇拱桥村2组
入院日期：2014年8月13日10时39分
报账方式：新农合
病史陈述：家属
• 主诉：
• 发热4天，头晕、咳嗽2天，头痛、谵妄4小时
• 现病史：
• 入院前4天患儿无明显诱因出现发热，为阵发性，无潮热盗 汗，最高温度为39.2℃，未见抽搐。入院前2天患儿述头晕， 当时未述明显有无视物旋转不详。继之出现咳嗽，为阵发性 轻咳，每次持续2-3声，无明显痰响，无犬吠样咳嗽及鸡鸣 样回声，不伴吼喘，呼吸急促，无明显阵发性面唇发绀。同 时伴有恶心呕吐，呈非喷射状，为胃内容物，不含胆汁及咖 啡样物质，到入院为止共呕吐2次，每次量中。入院前1天患 儿出现流鼻涕，偶打喷嚏。在当地诊治，具体诊断及用药不 详，用药后患儿症状缓解。入院4小时左右患儿再次出现发 热，具体体温不详，伴畏寒、寒颤，无抽搐。继之出现头痛， 以前额部及双侧颞部疼痛明显，呈阵发性，每次持续1-2分 钟左右，缓解时间不详，缓解方式不详，疼痛发作与缓解交 替出现，体位改变疼痛无缓解。伴谵妄。无腹泻、腹痛。先 后在院外诊治，具体诊断不详，具体用药名及剂量不详，用 药后患儿症状无明显好转。以“颅内感染”收入我科住院治 疗。