根管治疗的疗效评价

根管治疗的疗效评价(读书笔记)

卢海波

“根管治疗术的疗效评价” 一直以来都是一个比较复杂的课题，它所涉及的知识点相当繁多，我也时常试图抽出一定的时间将相关内容进行系统整理，但每次总是望而却步，无果而终。近日，在工作之余，我将查到的一些有限的资料做了简单的总结，想对自己的知识体系做一个梳理。

1.什么是根管治疗术的疗效评价?

根管治疗术的疗效评价是指不可逆的牙髓病或根尖周病等通过根管治疗后，排除其影响治疗效果的干扰因素、统一标准化，在一定时间内，对其成功和失败，进行相关性、客观性以及全面性的综合评估。

这一描述其实很笼统，但却涉及到多个重要概念，如：干扰因素、标准化、成功和失败、相关性、客观性等，此外还有几个非常关键的定语性质的词语：一定时间、全面、综合等，在后续的论述中将会陆续出现。

2．关于病例的选择？

众所周知，现在根管治疗的适应症已扩展至几乎所有类型的牙髓病及根尖周病，所以对于病例的选择在适应症方面并不是难题，但具体各病例之间是否具有可比性则需要考虑纳入标准的制定、考虑干扰因素的排除等问题。如何统一标准化这是最具有挑战性的首要一步。牙髓炎病例和根尖周病例之间、不同程度牙髓炎病例之间、不同程度根尖周病例之间；初次根管治疗还是治疗后失败再次根管治疗；单根管牙还是多根管牙；不同的根管预备方法、不同的根管充填方法、不同的术后冠部充填或修复方法、不同的操作者之间是否具有可比性都需要全面考虑。

3．什么是成功？什么是失败？

是成功还是失败,首先需要评价标准。一般来说,根管治疗术的疗效评价标准应包括临床上、放射学上及组织学上有无存在根尖周病变。但也有一些学者认为，将疗效定义为成功、进步、无变化和失败或用“已经愈合”、“正在愈合”、“正在形成”或用“病变完全消退”、“病变缩小”、“新的病变”等词语来描述会更符合临床实际状况。就目前查到的一些文献来看，对根管治疗的成功率的报道差异很大，40%-95%之间都有，多数人认同80%这样一个数字。这个数字对于我们了解这一技术的普遍意义或许会有帮助，但对于我们每个执行这一技术的临床医生来说似乎就无足轻重了，因为我们终究想要知道的是我们对自己技术的评价。

临床: 临床评价内容包括有无叩痛、牙齿松动程度、牙周病损害程度、有无窦道、牙齿功能改变等。

放射: X线片评定方法：目前多采用根尖周指数来评定线片。

X线检查是评定根管治疗效果不可缺少的基本手段，可作为证明根管治疗的成功或失败的客观资料。但X线检查本身也有一定的局限性

组织学上:评价疗效既不可能也不实际，只能作为一种研究手段。

有资料对根尖周病变的基本形式愈合形式有这样的描述和分类：

①新生牙骨质或骨样组织封闭根尖孔；

②根尖孔处有瘢痕组织形成；

③由健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区；

④根管超填的根尖有纤维组织囊包绕；

⑤牙槽骨增生与根尖部相连形成.

目前能查到的国内的较公认的根管治疗术疗效评定标准可大致概括为：

成功：患牙无自觉症状、无叩痛、无窦道或窦道已闭合，咀嚼功能正常， X线片显示根尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬骨板完整。

进步：患牙无自觉症状、临床各项检查基本正常，有咀嚼功能，X线片显示原有根尖周透射区显著缩小或有修复趋势。

失败：患牙有自觉症状、有叩痛、有窦道或原有窦道未闭合，不能咀嚼，X线片显示原有根尖透射区变化不大或扩大，或原有根尖周无异常者出现了透射区。

纵览国内外许多文献，我们会发现，其实并没有一成不变的评价标准，也正因为如此，我们能看到很多不同的观点和结论。但这并不影响我们对与此相关的知识的理解。因为，了解它们的目的不是找到唯一的答案，而是帮助我们在面对纷繁复杂的临床病例时在临床思维方面如何能够做到相对全面，相对客观。很多情况下，“根管治疗术的疗效评价”这一课题实在是我们从事日常临床工作的医生无法充分验证的，它更多的时候出现在基础研究的领域。

4、多少病例、多长时间的随访资料才有说服力？

一般来说，病例数越多，随访时间越长，才越能说明问题，其结论也才越有价值。多数学者认为：少于200个牙的一年之内的研究结论只能作为初步小结，一般认为两年的追踪时间才能获得较准确地疗效评定，但要观察到一个稳定的治疗疗效则需3-5年，有的病例甚至需要更长的时间。多数学者认同两年的观察期的意见，依据是：无论从拔牙创口（多为感染创）、骨折（多为污染创）、还是种植牙（近似无菌创）的骨创愈合来看，其骨组织完全修复时间仅为3-6个月，即使存在潜伏感染，二年的观察时间也已足够。随访率又称回访率，也是影响根管治疗疗效评价的又一重要因素。很多医生可能和我一样有这样的感受：我们很多时候都不知道经我们治疗的病例远期疗效究竟如何，更多的时候我们是在抱怨患者缺乏良好的依从性，但事实却是我们没有真正去着手做这项工作……国外有一些专门从事医学方面大规模实验研究的重点实验室和研究团队，他们有着详细的研究计划和专职的工作人员，所以他们的研究结果相对于国内的一些研究更容易发表在一些影响因子较高的学术刊物上，这也是国内很多人在撰写综述或论著时更愿意查阅国外文献的原因。

在临床研究中，随访率对研究结果影响较大。没有随访率，可信度将大打折扣。但实际上随访率若能达70%以上，也已经是很可贵了。从事过临床研究的人都知道，回顾性研究受各种影响因素的干扰，其可信程度相对较低，但相对容易执行和实现；前瞻性研究虽然其结论的可信度较高，但现实中可操作性却很低，难度很大。因此目前国内外多数对根管治疗的疗效评定方面的文献仍主要集中在回顾性研究方面，罕有前瞻性研究报道。期待着有更多的有着合理的临床实验设计、严格的病例纳入标准、详细的随访复查方式、科学的数据统计分析的前瞻性研究能被更多的从事临床的口腔医生们所能知道和了解,期待着经常出现在统计学书中的RCT（随机对照研究）能很快成为现实……