中枢神经系统感染 PowerPoint 演示文稿

2、患者阳健，男，14岁，头痛、呕吐、发热1周； 体温最高达40°C，既往：否认特殊疾病史；体查： T36.6℃,BP110/60mmHg，GLU7.2mmol/L, 神志清楚，查体合作，双瞳孔等大等圆，左：右 =3：3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震 颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，颈无抵抗，双肺 呼吸音粗，未闻及啰音，心率72次/分，律齐，心 音可，无杂音，腹平软，无压痛、无反跳痛，四肢 肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，克布氏 征（-）。双下肢不肿。 腰椎穿刺：测得压力为100mm水柱，急查血常规、 血生化肾功能、凝血功能基本正常；脑脊液生化及 常规结果回报示：白细胞数44×106/L，单核 70%；潘氏试验(+)，蛋白定量460mg/L，余正 常头颅CT、胸片无明显异常。
辅助检查
• 血常规：WBC可轻度增高 • EEG：弥漫性高波幅慢波，额颞明显， 颞区可见尖波棘波 • 头CT/MRI：CT：额颞叶低密度灶，可 有点状高密度影，MRI:颞叶内侧、边缘 系统、额叶眶面局灶水肿。
辅助检查
• CSF:压力N/轻↑，WBC↑ → ↑↑，50100X10*6/l，L为主，可见RBC增多， Pr ↑→↑↑，GLU、CL-正常。 • CSF病原学：HSV特异性抗体IgM、 IgG,递增或血：CSF抗体比值《40 • 脑活检：金标准，炎性改变，细胞核内 嗜酸性包涵体，电镜下见病毒颗粒。
辅检
• 3、影像学：MRI脑膜高信号，弥漫性脑 膜强化及脑水肿 • 4、其他：血细菌培养可阳性
诊断
• 1、症状、体征 • 2、血常规、CSF • 3、CSF、血中检出细菌
鉴别诊断
• 1、病毒性脑膜炎：CSFWBC《1000 x10*6/l，GLU、CL-正常； • 2、结核性脑膜炎：亚急性起病，脑神经 损害，CSF鉴别，病原学协助； • 3、隐球菌脑膜炎：病原学
病因及发病机制
• 病因：HSV：HSV1潜伏在三叉神经节， 免疫力低下时再活化导致颅内感染，成 人多见；HSV2型：潜伏在骶神经节， 发生在新生儿产道感染。 • 传染源：患者及健康带毒者。 • 途径：密切接触、性传播、飞沫传播。
病理
• 大体解剖：特征为脑实质出血性坏死，脑组织 水肿、软化、出血、坏死，双侧可弥漫受累， 不对称分布，颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面 最明显，亦可累及枕叶。 • 镜下：特征性改变：神经细胞和胶质细胞胞核 内可见嗜酸性包涵体，其内含疱疹病毒的颗粒 和抗原；血管周围大量淋巴细胞浸润形成袖套 状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性坏死，
治疗
• 1、抗菌治疗： • 未确定病原菌：三代头孢首选 • 确定病原菌：根据药敏 1）肺炎球菌：青霉素、头孢曲松、万古霉 素 2）脑膜炎球菌：青霉素、头孢曲松、氯霉 素 3）G-杆菌：铜绿假单胞菌：头孢他啶
治疗
• 2、激素 • 3、对症支持：脱水、退热、抗癫痫
预后
• 病死率致残率高，与病原菌及选药有关
治疗ห้องสมุดไป่ตู้
• 2、皮质激素：重症患者使用，2-3周内 停药 • 3、鞘内注射：INH0.1+DXM510mg+糜蛋白酶4000u+透明质酸酶 1500u • 4、降颅压
预后
• 与许多因素有关，发病时昏迷预后不良
三、新型隐球菌性脑膜炎
由新型隐球菌感染引起的脑膜炎
发病机制
• 条件致病菌，在宿主免疫力低下时致病； • 中间宿主：鸽子和鸟类；
病理
• 基本病理改变：软脑膜炎、脑膜血管充 血和炎性细胞浸润。
临床表现
• • • • • 1、感染症状：发热、寒颤、上感症状 2、脑膜刺激征 3、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍 4、局灶症状：局部神经功能损害 5、其他：脑膜炎双球菌感染可出现皮疹
辅检
• 1、血常规：WBC增高，1030x10*9/l，N为主； • 2、CSF：压力增高，浑浊或脓性； WBC明显增高，1000-10000x10*6/l， N为主；PR高；GLU下降， 《2.2mmol/l，CL-减低；培养阳性；
预后
• 预后不良，死亡率高
各型颅内感染CSF鉴别
病脑 压力 外观 WBC （x10*6/l） PR N/ ↑ 无色清 50-100 L为主 ↑/↑ ↑ 化脑 ↑↑/↑↑↑ 混/脓性 结脑 ↑↑/↑↑↑ 无色/黄 隐脑 ↑ ↑ ↑/ ↑ ↑ ↑ ↑ 无色清
100050-500/ L为 10-500 L为 10000N为主 主 主 ↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑/↑ ↑
临床表现
• • • • • 起病方式：慢性、急性、亚急性 1、结核中毒症状 2、脑膜刺激征和颅内高压症状 3、脑实质损害：4-8周出现 4、脑神经损害：动眼、外展、面、视神 经多见 • 5、老年人出现脑梗死者较多
辅助检查
• 1、血液检查：血常规：大多正常； • 血沉：增高；电解质：低钠低氯血症（伴抗利 尿激素异常分泌综合症） • 2、PPD实验（+） • 3、胸片：结核感染证据 • 4、CSF：压力可》400mmh20，外观无色 或黄色/草绿色，静置后表面可见薄膜； WBC50-500X10*6/l,pr1-2g/l，GLU、 CL-下降，培养出结核杆菌； • 头CT：基底池及脑膜强化及脑积水
颞叶坏死
临床表现
• 1、任何年龄，2/3发生40岁以上成人； • 2、潜伏期：2-21天，平均6天。 • 3、前驱症状：发热、全身不适、头痛、 肌肉疼痛、嗜睡、腹痛腹泻，急性起病 • 4、可有口唇疱疹
临床表现
• 5、脑炎症状 三大主症 • 1） 意识改变 程度不一的 • 2） 精神异常 突出的，人格改变、言 语行为异常、幻觉、妄想 • 3） 神经症状 弥散的，小范围的神经 缺失症状，刺激症状、释放症状、休克症状亦 可见 • 6、伴随症状 • 严重病例常伴高热，可有各种并发症表现，如 上消化道出血、肺部感染、肝肾功能损害、心 肺功能不全、全身衰竭等
诊断
• 根据临床表现，加上辅检、诊断性治疗、 病程演变，可以初步诊断。 • 常需鉴别的疾病： • 1．其他颅内感染：结脑、隐脑、化脑 • 2．脱髓鞘疾病：急性播散性脑脊髓炎、 多发性硬化 • 3.功能性疾病
治疗
• 1、抗病毒：无环鸟苷（Acyclovir,阿昔洛韦） 更昔洛韦. • 2、免疫治疗：干扰素 • 3、激素 • 4、对症支持：高热、抽搐、精神错乱 • 5、防治并发症：抗菌 • 6、中医药：清热解毒、醒脑开窍、活血化瘀 • 可用 清开灵、醒脑（静）、安宫牛黄丸、 紫雪丹
辅查
• 1、CSF：压力异常增高，WBC：10500X10*6/l，以淋巴为主，PR高， GLU低；离心沉淀涂片墨汁染色检出隐 球菌；真菌培养（+）； • 2、影像：CT或MRI脑积水
诊断
• 病史：免疫低下、慢性隐匿起病 • 临床表现 • CSF
治疗
• 1、抗真菌治疗：1）两性霉素B12mg/d开始，每日增加2-5mg，直至 1mg/kg.d，维持12W，可鞘内注射 • 2）、氟康唑：200-400mg/d，6-12 月 • 3）、5-氟胞嘧啶：与两性霉素B合用 • 2、 对症、支持治疗
GLU
CL-
N
N
↓↓ ↓↓
↓↓
↓↓/ ↓
↓↓
↓
N
涂片
-
细菌
抗酸杆菌
隐球菌
• 1、患者邓长秋，老年男性，60岁，头痛、呕吐20余天 加重出现高热、抽搐、神志不清，不能行走5天于2011 年01月7日入院，既往：有结石病史；否认高血压、糖 尿病、冠心病病史。体查：T38.5℃， BP170/100mmhg 急性重病容，神志模糊，颈抗 （+），克氏征可疑阳性，查体不合作，浅表淋巴结不肿 大，双瞳孔等大等圆左：右=3.0mm，对光反射灵敏， 伸舌不合作，右下肢不能活动，余肢体可活动，肌力查 不合作，肌张力不高，左侧巴氏征（+）。 • 住院经过：患者入院后详询病史全面体查基本明确病情， 完善相关检查：血常规：WBC8.55×109/L， N81.5%，L20%，电解质： FE+9.2mmol/L,Na+120.2mmol/L，Cl82.2mmol/L；凝血功能： APTT53.3s；头颅CT扫 描未见异常；行腰椎穿刺检查：测脑脊液压力大于 350mm水柱，脑脊液结果回报：细胞总数 370×106/L，WBC100×106/L.，单核90%，糖 1.77 mmol/L、蛋白质0.66g/l、氯化物98,8 mmol/L 胸片检查：未见实质性病变，脑脊液镜检未见抗酸杆菌
3、 患者曹勋刚，青年男性，24岁，发热、神志障碍4天 ， 既往：2009年9月有头部外伤及其手术史。体查：T36.8℃ BP130/80mmhg，急性重病容，神志模糊，胡言乱语，颈 抗（+），克氏征（+），查体不合作，双瞳孔等大等圆左： 右=3.5：3.5mm，对光反射灵敏右眼睑下垂，双眼向右凝视 眼球可活动，，伸舌不合作，颈抗（+），四肢可活动，肌张 力肌力查不合作，双侧克氏征（+）,左侧巴氏征可疑阳性，辅 助检查：头颅CT：脑积水、颅骨多发骨折、颅底骨折，颅骨 局部术后改变；双肺CT无异常。 住院经过：患者入院后有发热，查血常规示：WBC ： 16.3X10*9/l，N 80.4%；肝功能：ALT105u/l，余（-） 凝血功能正常；入院时腰穿压力190mmh20，常规+生化示 Pr2.8g/l，cell2720×106/L，wbc2400×106/L，多核 90%，单核10%，Glu0.02mmol/l，cl117mmol/l；予 罗氏芬+青霉素抗炎，体温正常，于11月24日复查腰穿：压 力90mmH2O,常规+生化：Pr1.1g/l，cell160×106/L， wbc70×106/L，单核70%，多核30%，glu1.82mmol/
二结核性脑膜炎
• 结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性 炎症性疾病
病因及发病机制
• 病原菌：结核杆菌 • 发病机制：经血播散后在软脑膜下种植， 形成结核结节，破溃后进入蛛网膜下腔。
病理
• 结核结节破溃渗出物在蛛网膜下腔扩散， 至基底池、外侧裂。
• 光镜所见：渗出物组成：纤维蛋白、细 菌、多型核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、 红细胞—结核性血管炎—血管堵塞、脑 梗/基底池、四脑室堵塞形成脑积水
•
单纯疱疹病毒性脑炎
• 定义：HSE是由HSV感染引起的一种急性 CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎，是 CNS最常见的病毒感染性疾病。最常累及部位： 大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血 坏死或变态反应性损害。 • 流行病学：全球分布、无季节性、无性别、年 龄差异。 • 预后：未经治疗死亡率达70%。
中枢神经系统感染
• 概述
• 定义：病原微生物侵犯CNS的实质、被膜及血 管等引起的急慢性炎症性或非炎症疾病。 病原微生物：病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生 虫、立克次体、朊蛋白。 分类：脑炎、脑膜（脊膜）炎、脑膜脑炎 途径：血行感染 、直接感染、神经干逆行感染
病毒感染性疾病
• 代表性病毒： • DNA病毒：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱 疹病毒、巨细胞病毒等 • RNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病 毒
诊断
• 1、病史或接触史 • 2、症状 • 3、辅查：CSF改变
鉴别诊断
• 隐球菌脑膜炎：病程相似、CSF相似， 病原学可协助诊断 • 脑膜癌：颅外肿瘤 • 脑脓肿及脑肿瘤：增强扫描
治疗
• 原则：早期、合理、联合用药及系统治 疗。 • 1、抗痨治疗：INH、RFP、比嗪酰胺、 链霉素、乙胺丁醇；方案：1）、轻症： INH+RFP+比嗪酰胺3月继续 INH+RFP7月 2）耐药：1）+链霉素 /EMB9月
预后
• 未治疗死亡率高达70%，治疗的患者中 10%遗留后遗症。
第二节 细菌感染性疾病
• 细菌侵害CNS所致的炎性疾病
一、化脓性脑膜炎
• 化脓性细菌感染所致，好发于婴幼儿和 儿童
病因及发病机制
• 病原：最常见肺炎球菌、脑膜炎双球菌 及流感嗜血杆菌B型，其次：金葡菌、链 球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、 铜绿假单胞菌、 • 来源：心、肺、其他脏器感染、颅骨损 害直接蔓延、外伤、手术、腰穿。
• 最常感染部位：皮肤、粘膜，经上呼吸 道侵入体内
病理
• 大体：脑膜广泛增厚、充血、水肿，肉 芽肿、结节、脓肿，渗出；
• 镜下：脑膜淋巴细胞、单核细胞浸润， 新型隐球菌菌体
临床表现
• 1、起病隐匿，进展慢 • 2、首发症状：发热、头痛、恶心、呕吐 • 3、NS:脑膜刺激征、功能障碍、智力下 降、精神症状、颅神经损害