病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序

术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序

术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序（一）术中快速冷冻病理诊断工作制度手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。

一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。

冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。

其主要作用：（1）确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。

但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。

可以出现以下情况：（1）只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。

“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。

为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。

要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。

送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。

一般不提倡急诊“冷冻”申请。

如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。

病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

3. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。

术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。

“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。

术中冰冻病理诊断工作制度与流程

术中冰冻病理诊断工作制度与流程术中冰冻病理诊断是一种通过快速冰冻固定、切片和染色的方法，对术中患组织进行病理学检查，为医生提供术中诊断和决策依据。

制定良好的术中冰冻病理诊断工作制度与流程，可以确保术中冰冻病理工作的顺利进行，提高准确性和效率。

一、术中冰冻病理诊断工作制度1.确定责任单位和责任人：术中冰冻病理诊断工作由医院病理科负责，病理科的专职冰冻病理医师负责具体操作。

2.制定病理标本冰冻操作规范：根据国际和国内相关标准和指南，编制病理标本冰冻操作规范，确保操作的安全、准确和快速。

3.确定术中冰冻标本采集流程：明确术中冰冻标本采集的时间、方式和部位，确保标本质量。

4.建立术中冰冻标本的标识系统：建立标本标识记录系统，确保标本的追踪和准确性。

5.定期进行术中冰冻病理质控：制定术中冰冻病理质控指标和评价方法，定期对术中冰冻病理工作进行质量评价和改进。

二、术中冰冻病理诊断工作流程1.接受手术申请：接受手术申请后，病理科将手术申请单进行登记，并核对手术信息和标本要求。

2.确定冰冻病理的适应范围：对手术申请单上的病理要求进行评估，确定是否适合进行冰冻病理诊断。

3.预约手术时间：根据手术时间和手术室的情况，预约术中冰冻病理的操作时间。

4.标本采集和传递：手术结束后，手术人员将标本迅速采集并送至冰冻病理室，采用快速冷冻或冰冻定型法进行标本冰冻。

5.制作冰冻切片和染色：冰冻工作人员在冰面上切取薄层组织切片，进行适当的染色，如苏木精-伊红染色。

6.快速诊断报告：冰冻病理医师根据冰冻切片和染色结果，进行快速诊断，并录入病理信息系统，返还诊断报告单给手术室，供医生决策。

7.标本处理：根据术中冰冻诊断结果，决定标本的后续处理方式，如继续切片、固定或保存。

8.冰冻病理记录：冰冻病理医师进行冰冻病理记录，包括标本信息、冰冻时间、结果等。

9.终末病理检查：标本处理结束后，进行终末病理检查，与术中冰冻诊断结果进行核对。

10.术后结果报告：根据终末病理检查结果，病理科制作术后结果报告，并交由临床医师。

医务科【术后标本的病理学检查规定与流程】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

★医院术后标本的病理学检查规定与流程术后标本的病理学检查管理制度及流程百度为避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。

一、手术中取下的标本，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。

二、凡需手术病员，由管床医生术前填写“病理申请单”，与手术当天与病历一起送人手术室。

手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定将标本浸入固定液内，并贴好标码（姓名、住院号），送交手术室专职人员登记签收。

三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。

四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员），将手术标本给病人家属或委托人确认。

然后由手术室专职人员将冰冻标本，病理申请单一同送到病理科。

凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。

五、病理科收到标本后应及时操作检查。

病理报告签发时限：（具体时间要核实）1、冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。

如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。

2、石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标、特染、脱钙等）应及时发出临时报告。

3、细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后两个工作日内发出报告。

六、病理标本检查后至少保留一个月。

七、凡违反上述规定者，按性质、后果，责任到人。

手术室病理标本管理流程器械护士将切下的标本交给巡回护士↓填写好标本标签并将标本拿给家属观看↓标本分类↓↓将普通标本装入有冰冻病理标本固定液的标本袋中↓↓病人家属或委托人确认↓↓在标本送检本上登记签收↓将标本与病理申请单一起送至病理科↓↓↓冰冻报告石蜡切片细胞学检查↓↓↓病理科按规定将病理结果发给手术科室。

武汉市武昌医院三甲评审访谈要点(部分)

1职能部门有检查督导记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并
术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
术前讨论与病情评估制度执行情况合格率100%
4．6．2．2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
【Ｃ】
1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3、有医疗技术档案，并对医疗技术授权。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
1、医院管理部门对高风险诊疗技术有监管，评价，无应用未经批准的技术项目情况。
4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
4、职能部门有检查记录，整改意见等
5、职能部门每季度对手术安全核查手术风险评估执行情况有检查报告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
手术安全核查手术风险评估符合率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术核查、手术风险评估执行率100%。
手术安全核查、手术风险评估执行率100%差错率0%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
手术医师能力评价与再授权管理符合率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并
公开手术医师权限，及时更新相关信息。
暂无
4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

关于普通病理与术中快速冰冻检查诊断不一致的有关规定(4.6.6.2)

月关于普通病理与术中快速冰冻检查诊断不一致的有关规定1. 由于冰冻切片是将组织速冷后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冰冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假象，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度。

可能出现术中快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果不一致。

2. 如术中快速冰冻病理不能确诊时，主刀应向家属或委托人交待病情，根据术中情况决定手术方式，或暂不行扩大切除。

待术后石蜡切片病理结果报告后再行二次手术。

3. 术后常规病理报告与术中快速冰冻报告良恶性不一致，按《危急值报告制度规定》文件执行。

4. 如果出现快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果或与术后诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。

（1）病理科科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论（2周内），分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：①术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确；②申请冰冻切片诊断的病例是否符合进行冰冻切片诊断的要求；③病理取材是否规范，有无遗漏病变；④病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；⑤诊断中是否存在假阴性或假阳性；⑥有无请高级职称病理医师复诊；⑦术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

（2）明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针对性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。

（3）病理科应与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

（4）出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例必须每月及时上报医务科，有原因分析和整改措施，追踪落实。

1月1。

手术标本安全管理

具有不可替代和目录010203标本相关要求及规范手术标本的相关知识手术标本的安全管理04手术标本存在的问题手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本5.5.1.3.1手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

【Ｃ】1.有手术患者交接制度并执行。

2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。

4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。

6.有手术物品清点制度，有实施记录。

7.有突发事件的应急预案、有演练记录。

8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

三级综合医院评审标准实施细则---特殊单元质量管理与监测标本相关要求及规范1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规---手术治疗管理与持续改进手术标本安全管理郑州大学第三附属医院河南省妇女儿童医院河南省妇幼保健院王立新手术治疗管理与持续改进4.6.6.2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

【Ｃ】1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。

2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

3.相关人员知晓上述制度及流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

3.肿瘤手术切除组织送检率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并手术离体组织送检率 100%。

标本相关要求及规范手术标本的相关知识指从患者身体可疑病变部位取出的组织（可采用钳活体组织标本检查指对所有活体组织标本进输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题-标本分类输入您的小标题输入您的小标题-标本分类输入您的小标题输入您的小标题-标本袋输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题标本相关要求及规范输入您的小标题输入您的小标题手术标本存在的问题申请单不合格标本交接遗忘标本固定不及时病理标本错送标本甲醛缓冲液渗漏病理标本标签问题规范手术标本管理提高手术室护理质量标本相关要求及规范、交接制度及意外事输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题手术标本的安全管理-术中管理原则即刻核对原则：标本产生后洗手护士应立即与主刀医生核对标本来源。

【实用】医院制度-手术后标本病理学检查规定与流程

【实用】医院制度文件
手术后标本病理学检查规定与流程
生效日期：2015年12月31日修订日期：2018年10月1日
一、一切手术切取组织都必须做病理学检查。

二、主管医师必须在术前告知患者或患者家属。

三、病理学检查申请单由临床医师认真填写，各项信息必须真实，字迹清楚。

四、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容一致性，所送检标本具有病变代表性和可检查性，并是标本的全部。

五、手术切取组织必须由临床医师或手术室护士立即放入装有固定液的袋内固定，标本袋上贴有病人姓名标签，并注明检验物、科室、固定时间等。

固定液的体积必须是标本体积3-5倍。

六、手术室护士在标本登记本上登记。

七、病理科人员工作日每天上午到手术室收取标本，对标本和申请单的验收、查对，并在手术室标本登记本上签字。

若发现标本与申请单不符合时，及时联系手术室与送检科室，查找原因。

八、对病理报告与术中快速冰冻切片检查的术后诊断不一致时，及时联系临床科室，并上报医务科。

九、流程：标本固定→贴标签→手术室护士在标本登记本上登记→主管临床医师填写申请单→病理室人员收取标本，并对标本验收、查对→标本登记本上签字→记账。

药海无涯学无止境专注医学领域。

4.16.6.6术中快速病理诊断的规定与程序

术中快速病理诊断的规定与程序
１、临床医师在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书.
２、从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。

３、有条件的由两位中／高级称职的病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。

对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。

主检病理医师签名的字迹应能辨认。

４、快速活检诊断意见一般在收到送检标本后３０分钟内发出；同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。

对于疑难病变,可酌情延时报告。

５、对于难以即时快速诊断的病变（例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等），主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断.
６、主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，以书面形式报告（可传真或网络传输）。

快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。

７、冷冻切片后剩余组织的处理
(1）冷冻切片后剩余的冷冻组织（简称“冻后")和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织（简称“冻剩”），均应保存,用以制备常规石蜡切片,以便与冷冻切片进行对照观察。

(2）“冻后"／“冻剩"组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。

（3）当冷冻切片病理诊断意见与其“冻后”组织的常规石蜡切片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡切片诊断为准。

病理报告不一致

病理报告术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序
在病理报告术后诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。

1、病理科科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论（2周内），分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：
（1）病理取材是否规范，有无遗漏病变；
（2）病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；
（3）诊断中是否存在假阴性或假阳性；
（4）有无请高级职称病理医师复诊；
（5）术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

2、明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。

3、病理科应与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

4、出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例必须每月及时上报到院质控科，有原因分析和整改措施，追踪落实。

围手术期管理制度

围手术期管理制度围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。

围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复，制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

1.术前管理1.1凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，实时完成手术前的各项准备以及必需的检查。

准备输血的患者必需检查血型及传染筛查肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体。

1.2手术前主刀医师必须亲自查看患者。

手术前谈话由手术医师进行，向患者及家长或患者法定监护人履行告知义务，《手术同意书》应包括：手术方案、手术风险与利弊、手术指征、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等内容。

知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者监护人或近亲属签署。

如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家长或法定监护人又未在医院不能及时签字时，正常上班时间报告医务部，非正常上班时间报告总值班，在病历详细记录。

1.3主管医师应做好术前小结记录。

手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

中等以上手术均需行术前讨论。

重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录本中，并上报医务部存案。

1.4肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者监护人或近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

1.5手术前应向患者监护人或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

1.6麻醉医师须于手术前日到病房查看患者了解病情：病史、身体状况、手术部位，了解术前准备等，最后选择麻醉方式。

将麻醉评估填写在麻醉术前访视记录单中。

必须由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划，麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

质量管理与持续改进

考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
三、持续提高诊断、治疗质量
5分
1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。
2、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊 24小时完成。院内急会诊到位时间≤5分内钟。
3、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到95%以上。术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法。各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于业绩考核。
考核一项不符合要求扣0.5分
十四、医务人员向患者履行告知义务及知情同意和告知方面知识的掌握情况
5分
1、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
2、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。
3、不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容要有记录，并取得其书面同意。
3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。
4、临床科室手术医师有相关教育与培训。
考核要点一项达不到扣0.5分
九、手术部位识别标示制度与流程
2分
1、有手术部位识别标示相关制度与流程。
2、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
6、有“绿色通道”病情分级和危重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并妥善处理患者的工作流程。
7、有急诊抢救和会诊实施的相关制度及明确的会诊时限。
8、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

4.16.6.6术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序

术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。

（一）适用范围1、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。

2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

4、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。

（二）慎用范围1、涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

（三）不宜应用范围：1、疑为恶性淋巴溜。

2、过小的标本（检材长径≤0.2cm）。

3、术前易于进行常规活检者。

4、脂肪组织、骨组织和钙化组织。

5、需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。

6、主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。

7、已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。

（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。

尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。

（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。

对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。

（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。

相关资料与表格：1、冰冻切片报告单存根；2、病理科与临床医师沟通记录；3、临床危急值报告记录；。

手术管理与持续改进

4。相关人员知晓上述制度与流程.
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.有急诊手术管理的相关制度与流程。
2。对相关人员进行教育与培训。
3。相关人员知晓上述制度和流程.
4。有急诊手术绿色》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）.
2。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录.
3.相关人员知晓上述规定.
4。6。6。2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理检查，明确术后诊断并记录。
1。对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
2。手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞"、“肺栓塞"的常规与措施。
4。6。8。3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系.（★）
1。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
2。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
3.对临床手术科室医师与护士培训.
3。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4.对相关岗位人员进行培训.
4。6.2。2
根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划方案。（★）
1。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备.
4.6.3。1
在患者手术前履行知情同意。
1。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室

病理分析报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序

精心整理
精心整理
病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序
在手术中快速冰冻病理诊断病例中当出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。

1、病理科科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论（2周内），分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：
（1）术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确；
（2（3（4（5（6（7234。

六、手术治疗管理与持续改进

4。定期开展手术质量评价。
5。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
6.进行质量与安全管理培训与教育。
1.有质量安全管理小组
2.有制度
3.定期检查、评价
4.有培训
【B】符合“C”，并1。质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析，有整改措施.
2。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案.
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
2。相关人员知晓上述制度与流程.
1.有制度及流程
2.均知晓
【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
手术治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
存在问题
整改措施
整改期限
责任人
落实情况
4。6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
4.6。1。1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件
【C】
1。医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。ห้องสมุดไป่ตู้
(1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师.
医务科、质控科负责
【A】符合“B”,并术前讨论规范，记录完整,有术前讨论质量持续改进成效。
有持续改进
4。6.2。2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.(★）
【C】
1。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

二甲评审对病历的要求【精选】

【A】符合“B”，并 1 患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。 4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【C】 1.按照规定，执行手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。
4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。
4.5.6.3
【C】
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
根据《病历书写基本规范》2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
，对住院病历质量实施监 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
控与评价。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
【B】符合“C”，并 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。【C】 1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

医院术中冰冻病理诊断工作制度与流程

医院术中冰冻病理诊断工作制度与流程术中冰冻切片病理诊断是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，需要临床医师与病理医师之间密切合作。

冰冻切片诊断具有一定的局限性和误诊的可能性，应引起重视。

临床医师术前应向患者和（或）患者授权人说明冰冻切片诊断的意义和局限性，取得患方的知情和理解。

1、临床医生申请术中冰冻切片会诊，必须符合冰冻切片的指征，并应于手术日前1-2天与病理科取得联系，如取消冰冻切片会诊，也需及时告知病理科.2、冰冻切片检查的指征为：确定病变的性质，临床医生需根据病变的性质确定手术的范围或手术方式。

了解肿瘤的播散情况，尤其是确定区域淋巴结有无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润。

明确手术的切缘情况。

手术中帮助辨认组织，如甲状旁腺。

取新鲜组织供特殊检查或特殊研究。

3、不适宜开展术中冰冻切片检查者：组织过小（如直径小于0.2cm）者，或可能影响冰冻后常规取材者，如乳腺导管内乳头状瘤。

骨和脂肪（或富含脂肪）组织。

淋巴结增生性病变，需确定良、恶性者。

涉及截肢或范围广泛的根治或重要器官切除者，理应在术前通过活检等手段确诊。

术前易于进行常规活检的组织，如胃、肠粘膜。

主要依据计数核分裂或难以根据组织形态判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质肿瘤、子宫平滑肌肿瘤、某些甲状腺滤泡性肿瘤等。

已知具有传染性的标本，如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等。

4、实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”签字制度。

术前由病理及临床医师向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。

“知情同意书”存于病理科。

5、单件标本的取材、冰冻切片制片原则上应在15分钟内完成，从标本送达到做出诊断原则应在30分钟内；标本件数为2件或以上者，冰冻报告时间适当延长。

6、术中冰冻切片诊断仅作为手术中治疗的参考，不是最终诊断，剩余组织，一律做石蜡切片对照，最后病理诊断必须根据石蜡切片做作出。

7、对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不做出明确诊断，等待石蜡切片报告。

病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序

病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序1.规定（1）术中快速冰冻切片检查与病理报告的一致性是病理工作的基本要求，必须严格执行。

（2）如果术中快速冰冻切片检查与病理报告存在不一致，应及时跟进追踪与讨论，以确定最终诊断。

2.程序（1）发现不一致的情况：术中医生/病理医生/手术团队可能会发现术中快速冰冻切片检查与病理报告不一致的情况，或者病理医生在编写完病理报告后发现与术中快速冰冻切片检查不一致。

（2）提醒与沟通：一旦不一致情况发现，术中医生应立即与病理医生进行沟通，确保彼此了解情况，并初步讨论可能导致不一致的原因。

（3）追踪与记录：相关医务人员应当追踪记录术中快速冰冻切片检查与病理报告的不一致情况，包括患者的基本信息、手术过程和操作细节、病理报告的具体内容等。

追踪记录有助于后续的分析和讨论。

（4）召开讨论会：为了解决术中快速冰冻切片检查与病理报告不一致的情况，应召开相关医务人员参加的讨论会，包括术中医生、病理医生和其他可能涉及的专家。

会议应重点讨论不一致情况的原因、可能的误诊原因、改进措施等。

（5）修订病理报告：根据讨论会的结论，病理医生有权对病理报告进行修订，并重新提交给术中医生、手术团队和患者。

（6）改进措施与监控：为了减少术中快速冰冻切片检查与病理报告不一致的情况，医疗机构应根据讨论会的结论，制定改进措施，并实施监控，定期评估改进效果。

以上是一个可能的规定与程序的描述，实际实施时应根据医疗机构的具体情况进行调整和实施，并确保所有相关医务人员了解和遵守相关规定。

此外，为了确保病理诊断的准确性和可靠性，还应定期进行病理质控评估和继续教育培训。

病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序

病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序
规定与程序：追踪与讨论术中快速冰冻切片检查与术后诊断不一致的病例
在手术中进行快速冰冻病理诊断时，如果术中快速冰冻切片检查的病理报告与术后病理报告诊断不一致，相关科室应该按照以下程序进行追踪和讨论。

1、病理科科主任应该组织科内相关人员在两周内进行相关病例的讨论。

该讨论应该分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，并且准确记录以下几个方面：
术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确；
申请冰冻切片诊断的病例是否符合进行冰冻切片诊断的要求；
病理取材是否规范，有无遗漏病变；
病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；
诊断中是否存在假阴性或假阳性；
有无请高级职称病理医师复诊；
术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

2、明确存在的问题后，应该讨论分析发生的原因，并提出针对性的改进措施。

同时，应该对相同科室、送检相同部位的术中冰冻切片诊断病例进行复查和追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。

3、病理科应该与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

医院病理科快速病理诊断合理使用指南(标准版)

病理科快速病理诊断合理使用指南1．建立冷冻报告登记及随诊制度：冷冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。

对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。

2．“冷冻”预约制度：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。

要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。

送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。

一般不提倡急诊“冷冻”申请。

如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。

病理科尽量创造条件，满足临床需要。

3．实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。

术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。

“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。

4．病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

5．冷冻病理报告实行三级医师检诊及双签字制度。

初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。

报告由中、高级医师双签字。

一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。

（三级医院，可由副主任或副主任以上医师复诊并和主治医师双签字发报告。

二级医院，无副高以上上级医师的，要聘请院外病理专家协助冰冻诊断。

报告单可注明制片人姓名）。

6．遇到冷冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。

要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。

临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。