2020抗磷脂综合征诊断与治疗(系列八)(一)抗磷脂综合征概述及分类

2020抗磷脂综合征诊断与治疗（系列八）（一）抗磷脂综合

征概述及分类

2016年我国复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）诊治专家共识将复发性流产定义为：3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。

2017年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的最新定义：反复妊娠丢失（recurrent pregnancy loss，RPL）又称反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），是指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丢失。

反复流产发病原因众多，既可能是单一因素、也可能是混杂的多因素。反复流产病因主要包括遗传因素（夫妻染色体异常2%-5%）、生殖道解剖结构异常（7%）、内分泌紊乱（8%-12%）、生殖道感染（4%）、免疫及血栓性疾病等因素（50%-60%），其他还有男性因素、环境因素、精神因素、药物因素、不良生活习惯、营养状况及不明原因反复流产（unexplained recur-rent spontaneouse abortion，URSA）。不明原因反复流产中约80%与免疫学因素相关。

反复流产的诊断为排除性诊断，病因检查和治疗费用较高。中国地域辽阔，

经济发展不平衡，对反复流产患者病因检查和保胎用药应遵循因地制宜、量力而行、规范检查和适度治疗的原则。根据不良孕产史、流产次数、经济条件、检查技术、酌情选择检查项目，尽可能做到病因清楚，诊断准确。

孕后根据既往流产病史、流产病因，孕后阴道超声、绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、免疫和凝血等检查，横向及纵向综合分析，准确判断胚胎发育情况，恰当选择保胎药物，力争做到精准检查、精准诊断、精准用药、精准保胎。

为了推广普及反复流产与精准保胎事业，规范反复流产病因检查、诊断和治疗，我将反复流产与精准保胎理论知识按临床需要编排为以下篇章，供同行参考使用。

本期内容：抗磷脂综合征诊断与治疗之一——抗磷脂综合征概述及分类

抗磷脂综合征概述及分类

一、抗磷脂综合征定义

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是由体内多种抗磷脂成分与磷脂结合蛋白抗体介导的以反复动静脉血栓和/或病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）为主要特征的获得性易栓疾病。

二、抗磷脂综合征概述

APS主要有两大表现：反复动静脉血栓形成、妊娠早期流产和中晚期死胎，伴有抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APL）持续高效价阳性，上述症状可以单独或多个共同存在。其他表现还包括血小板减少、溶血性贫血、网状青斑、心瓣膜赘生物及舞蹈症等。

APS病因不明，临床表现均与血栓形成或栓塞有关；病理特点为节段性非炎症性血栓性血管病变。

APS多见于年轻人，男女发病比率为1：9，女性中位发病年龄为30岁。APS患者出现的血栓包括静脉血栓、动脉血栓和微血管血栓。其中静脉血栓最常见，单纯静脉血栓发生率为70%，单纯动脉血栓为30%，动-静脉血栓5%，微血管血栓1%-5%。

血栓的部位广泛，可累及全身任何器官和组织，静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。

动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽。如肢体坏疽、下肢深静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞、脑血栓、短暂性脑缺血、肾动-静脉血栓、肠系膜血栓、肾上腺皮质功能不全、视网膜动静脉血栓等。APL是诊断APS的重要组成部分，是引起流产和不孕的最主要自身抗体。目前已发现的APL有20余种，以抗心磷脂抗体（anticardiolipin，aCL）、抗β2糖蛋白I（anti-β2 glycoprotein，β2GPI）抗体、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）最有代表性和临床相关性，称为标准APL3项。APL可通过β2GPI和/或LA结合到靶向的磷脂分子，损伤血管内皮，形成

血栓，导致局部组织的血供障碍，进而导致靶器官的各种损坏。APS累及子宫时，主要表现为孕期胎盘血管血栓形成，胎盘梗塞、胎盘血供不足、宫内缺氧、胎儿心率异常、羊水过少、早产或流产。

系统性红斑狼疮（SLE）患者约1/3存在APL；干燥综合征（SS）、系统性硬化病（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、类风湿关节炎（RA）和早期未分化结缔组织病（UCTD）中APL阳性率约为6%-15%。

APS在反复流产（RSA）患者中约占5%-20%，是RSA 最重要的可治病因之一。APS 出现病理妊娠（产科APS，obstetrical APS，OAPS）概率为51.0%-68.4%，主要表现为胎死宫内和RSA。

典型的APS流产多发生于妊娠10周之后，B超检查已见到胎心搏动，但亦可能发生的更早，与APL的滴度无关。

APS如不治疗，再次妊娠的活产率约为10%；单用小剂量阿司匹林治疗，活产率约为50%；联合低分子肝素等治疗，活产率约为70%。

三、抗磷脂综合征分类

1、原发性抗磷脂综合征（PAPS）：

PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。

2、继发性抗磷脂综合征（SAPS）：

SAPS多见于SLE或RA等自身免疫病。

3、灾难性抗磷脂综合征(CAPS)：

CAPS是APS的一种少见的特殊的类型，未包括在APS国际诊断标准中。

表现为短期内（1周内）同时出现进行性多部位（3个或3个以上）血栓形成，累及脑、肾、肝脏、心脏等重要脏器，出现多器官功能衰竭甚至死亡，临床过程十分凶险。

4、2006年悉尼抗磷脂综合征分类：

2006年国际APS更新会议摒弃了“原发性”和“继发性”APS的分类，而代之以如下分类：

①APS不合并动静脉血栓危险因素：

符合APS诊断标准，且无其他导致易栓的基础疾病，即为以前的原发性APS。

②APS合并动静脉血栓危险因素：

APS合并其他自身免疫病，最常见为SLE、RA；或感染、恶性肿瘤等可诱导抗磷脂抗体产生的疾病，即以往的继发性APS。

③可能的APS：

抗磷脂抗体阳性且临床表现提示APS，但不足以达到APS确诊标准。④血清阴性APS：

有典型APS临床表现，但缺乏可检测到的抗磷脂抗体。

⑤灾难性APS：

短期内迅速形成广泛血栓（3个或3个以上部位）导致多脏器功能衰竭甚至死亡。

⑥微血管性APS：

无大血管血栓形成，表现为微血管血栓和抗磷脂抗体阳性，包括血栓性血