医保政策解读 ppt
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发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默 病,限有精神病专科医院治疗)
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
住院起付线的个人自负费用可由历年账户支付。
城镇职工医疗保险
⑵住院支付待遇
起付线—3.5万：在职报销80%、退休人员报销85% （社区医院 提高5%）。
3.5万—7万：在职人员报销85%、退休人员报销90% （社区医院 提高5%） 。
7万以上部分：报销95%
住院基金支付不设限额（20万以下部分由统筹基金支付，20万以上 部分由大病救助金支付）
住院医疗待遇
城镇职工医疗保险
参保人员年度内住院费用累计后分段支付
⑴起付线
起付线由个人自负，起付线标准为：
三级医院：
1200元
二级及其他医院：600元
社区医院：
300元
年度内多次住院的，起付线按住院就医的最高级别医疗机构计算 一次（即最高1200元）。
机关、事业单位参保人员的住院起付线由公务员补助金补助80%。
负，自负段标准为： 45周岁以下：900元 45周岁以上：600元 退休人员： 300元
机关、事业单位参保人员的门诊自负段由公务员 补助金按共负段标准进行补助。
门诊自负段的个人自负费用可由历年账户支付
城镇职工医疗保险
⑶共负段 门诊自负段到达规定额度后，进入共负段，共
负段的报销比例如下： 社区医院：在职报销86%、退休人员报销92% 三级医院：报销75% 其他医院：报销80%
城镇职工医疗保险分为基本医疗保险和住院保 险二大类险种，其中基本医疗保险包括普通门诊（含 定点药店购药）、住院（包括急诊留院观察、家庭病 床）、特殊病种治疗（住院不享受)待遇三类，住院 保险无普通门诊医疗待遇 。
另外，还有各类统筹人员（离休干部、二等乙 级以上伤残军人和离休干部配偶等）
城镇职工医保年度： 每年的5月1日—次年的4月30日
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 病方面的专科药)
参保人员在住院期间，因所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
医保政策解读
多层次的医疗保障体系
城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险
城镇职工医疗保险
城镇职工医疗保险（地市级统筹） 参加对象为：
市区统筹范围内的各类企业、国家机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等 各类用人单位的职工（雇工）和退休人员。 失业人员和城乡各类灵活就业人员。
城镇职工医疗保险
城镇职工医疗保险
个人帐户资金使用说明
2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用 材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付
医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费 用属于基本医疗保险支付范围《浙江省医疗服务价格手册》范 围内
（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担 的费用、应当由公共卫生负担的费用
就
特殊病种登记
医
核
处方外配登记
准
院外检查（治疗）登记
手 续
家庭病床登记（社区医院）
办
代配药登记
理
异地定点就医登记
出国（出境）、出海带慢性病药品（新
增）
城镇职工医疗保险
转外就医登记：
参保人员转外就医，由指定的定点医疗机构 副主任以上职称医师提出诊疗意见并填写《转院 证明》，再由医院医保部门盖章后进行计算机系 统网上登记，成功后打印《转院介绍信》并发放 转院报销须知。
共负段的个人承担部分可由历年账户支付。
城镇职工医疗保险
普通门诊待遇（定点药店购药）
⑴非处方购药 参保人员可用个人账户资金在定点药店直接购买《宁波
市城镇医保非处方药药品目录》内的非处方药，每次购药限 额100元。
非处方购药必须在个人账户有余额的情况下进行。
⑵处方购药
参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处方至 医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的 医院门诊就医待遇一致（外配处方购药计入门诊定额考核， 并遵循急性病3天量，慢性病医保不超过7天量）。
承担=总费用-（自费+自付+自负） =【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】 *20%=1436.9 医保支付= 【14141.88（ 1661.9+95.45+1200 ）】 *80%=5747.62 总费用10141.88 个人支付：4394.25
城镇职工医疗保险
转外就医登记
机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助 金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补 助）。
住院个人承担部分可由历年个人账户支付。
城镇职工医疗保险
3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊） ⑴特殊病种项目（8大类） 恶性肿瘤（治疗） 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗 各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴
（2）以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的 手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用
自费药品请开到同一张处方里，可用历年余额支付
个人个个自人人费自是自付指是负不指是属指于门医诊 医保自支负付范段围和、但住全应院额由起个付 由医个疗人费类线 人人服先用服内 支支务，务付 项的付如 项的 目一 乙 目费药 等定 类用品 费比 药，及 用例 、由的 乙个
城镇职工医疗保险
普通门诊待遇： 普通门诊待遇为账户段、自负段、共负段的三段通道式（不封
顶）。 ⑴账户段
由当年ຫໍສະໝຸດ Baidu人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账 户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自 动转为历年账户。
城镇职工医疗保险
⑵自负段 当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
住院起付线的个人自负费用可由历年账户支付。
城镇职工医疗保险
⑵住院支付待遇
起付线—3.5万：在职报销80%、退休人员报销85% （社区医院 提高5%）。
3.5万—7万：在职人员报销85%、退休人员报销90% （社区医院 提高5%） 。
7万以上部分：报销95%
住院基金支付不设限额（20万以下部分由统筹基金支付，20万以上 部分由大病救助金支付）
住院医疗待遇
城镇职工医疗保险
参保人员年度内住院费用累计后分段支付
⑴起付线
起付线由个人自负，起付线标准为：
三级医院：
1200元
二级及其他医院：600元
社区医院：
300元
年度内多次住院的，起付线按住院就医的最高级别医疗机构计算 一次（即最高1200元）。
机关、事业单位参保人员的住院起付线由公务员补助金补助80%。
负，自负段标准为： 45周岁以下：900元 45周岁以上：600元 退休人员： 300元
机关、事业单位参保人员的门诊自负段由公务员 补助金按共负段标准进行补助。
门诊自负段的个人自负费用可由历年账户支付
城镇职工医疗保险
⑶共负段 门诊自负段到达规定额度后，进入共负段，共
负段的报销比例如下： 社区医院：在职报销86%、退休人员报销92% 三级医院：报销75% 其他医院：报销80%
城镇职工医疗保险分为基本医疗保险和住院保 险二大类险种，其中基本医疗保险包括普通门诊（含 定点药店购药）、住院（包括急诊留院观察、家庭病 床）、特殊病种治疗（住院不享受)待遇三类，住院 保险无普通门诊医疗待遇 。
另外，还有各类统筹人员（离休干部、二等乙 级以上伤残军人和离休干部配偶等）
城镇职工医保年度： 每年的5月1日—次年的4月30日
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 病方面的专科药)
参保人员在住院期间，因所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
医保政策解读
多层次的医疗保障体系
城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险
城镇职工医疗保险
城镇职工医疗保险（地市级统筹） 参加对象为：
市区统筹范围内的各类企业、国家机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等 各类用人单位的职工（雇工）和退休人员。 失业人员和城乡各类灵活就业人员。
城镇职工医疗保险
城镇职工医疗保险
个人帐户资金使用说明
2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用 材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付
医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费 用属于基本医疗保险支付范围《浙江省医疗服务价格手册》范 围内
（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担 的费用、应当由公共卫生负担的费用
就
特殊病种登记
医
核
处方外配登记
准
院外检查（治疗）登记
手 续
家庭病床登记（社区医院）
办
代配药登记
理
异地定点就医登记
出国（出境）、出海带慢性病药品（新
增）
城镇职工医疗保险
转外就医登记：
参保人员转外就医，由指定的定点医疗机构 副主任以上职称医师提出诊疗意见并填写《转院 证明》，再由医院医保部门盖章后进行计算机系 统网上登记，成功后打印《转院介绍信》并发放 转院报销须知。
共负段的个人承担部分可由历年账户支付。
城镇职工医疗保险
普通门诊待遇（定点药店购药）
⑴非处方购药 参保人员可用个人账户资金在定点药店直接购买《宁波
市城镇医保非处方药药品目录》内的非处方药，每次购药限 额100元。
非处方购药必须在个人账户有余额的情况下进行。
⑵处方购药
参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处方至 医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的 医院门诊就医待遇一致（外配处方购药计入门诊定额考核， 并遵循急性病3天量，慢性病医保不超过7天量）。
承担=总费用-（自费+自付+自负） =【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】 *20%=1436.9 医保支付= 【14141.88（ 1661.9+95.45+1200 ）】 *80%=5747.62 总费用10141.88 个人支付：4394.25
城镇职工医疗保险
转外就医登记
机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助 金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补 助）。
住院个人承担部分可由历年个人账户支付。
城镇职工医疗保险
3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊） ⑴特殊病种项目（8大类） 恶性肿瘤（治疗） 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗 各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴
（2）以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的 手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用
自费药品请开到同一张处方里，可用历年余额支付
个人个个自人人费自是自付指是负不指是属指于门医诊 医保自支负付范段围和、但住全应院额由起个付 由医个疗人费类线 人人服先用服内 支支务，务付 项的付如 项的 目一 乙 目费药 等定 类用品 费比 药，及 用例 、由的 乙个
城镇职工医疗保险
普通门诊待遇： 普通门诊待遇为账户段、自负段、共负段的三段通道式（不封
顶）。 ⑴账户段
由当年ຫໍສະໝຸດ Baidu人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账 户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自 动转为历年账户。
城镇职工医疗保险
⑵自负段 当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自