健康评估及体格检查

触诊 palpation
• 概念 – 检查者通过手的感觉感知被检查者身体 某部有无异常的评估方法。 – 常用部位—指腹和掌指关节的掌面
• 适用范围 – 是腹部评估的重要方法
触诊 palpation
• 方法
目的不同→施加的压力不同
– 浅部触诊 light palpation – 深部触诊 deep palpation
身体评估
用 自 己 的 细致的观察 感官或传 统 的 工 具 系统的检查
找出正常或 异常征象
基本评估法
视 诊(Inspection) 触 诊(Palpation) 叩 诊(Percussion) 听 诊(Auscultation)
视诊 inspection
• 适用范围
– 全身一般状态 – 局部表现
Hale Waihona Puke Baidu
健康评估
✓ 诊断学——病人的治疗，医疗病史 ✓ 健康评估——护理需要的完整的护理病史，
除了对疾病的理解，还包括一个人生理、心 理、社会及环境的评估。在此基础上，制定 确切、核实的护理诊断
健康评估
✓ 评估病人的健康状况 ✓ 确立病人的健康问题 ✓ 为病人制定正确的护理措施提供基础和依据 ✓ 为解决病人的健康问题提供保证
Nursing Process
Nurse Caring Client
Evaluation Implementation
Diagnosis Planning
健康评估
美国从1970年开始，采用医学模式培养学士护 士健康评估的方法和能力，使护士能够识别和 监测疾病过程，在目前的护理教育和护理实践 中仍占主导地位 20世纪90年代末期以来，在护理界和护理教育 同仁们的共同努力下，健康评估已逐步替代护 理教育课程设置体系中的《诊断学》课程，定 位为护理专业主干课程
筛检病人的健康状况 评估症状与体征，评估其临床意义 确立病因及相关因素 病情观察的依据 提供资料以决定必要的护理措施 确立健康教育的时机 合理安排工作 ……
问诊的内容
生活 习惯
及 自理 程度
饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况及保健措施 嗜好
问诊的内容
心理状态 心
理
性格及交往能力
及
社
对疾病的认识
会 状
家庭关系
况
经济状况
问诊技巧
从主诉开始,有目的、有序进行 采用恰当的提问方式 避免诱导病人 避免有特殊意义的医学术语 注意核实
问诊
做好自我介绍 说明问诊目的
恰建当的立承良诺 好的护患关系
注意态度、语言 对病人的陈述表示理解、认可和同情
问诊的内容
现病史——围绕主诉，询问患者患病后的全 过程，即发生、发展、演变和诊治经过 既往史——既往健康状况和曾患疾病、手术 史，尤其与现病有关的疾病 过敏史——药物与食物过敏史 家族史——如高血压、糖尿病等
触：触觉语颤、胸廓摩擦感 叩：叩诊音 听：呼吸音
胸部
肺脏
望：呼吸运动、频率、节律、 有无呼吸困难
触：触觉语颤、胸廓摩擦感 叩：叩诊音（外向内、上向下、
左右对称） 听：呼吸音
胸部
心脏
第五肋间锁骨中线内侧0.5~1cm
望：心前区隆起、心尖搏动 触：心尖搏动、震颤 叩：心脏大小 听：心率、节律、心音、杂音
身体评估的内容
生命体征、身高、体重 一般情况 头颈部 胸部 腹部 脊柱和四肢
生命体征、身高、体重
体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重
淋巴结
头颈部
头部
头颅、头发：外形、浓密 眼：眉毛、眼睑、下结膜、巩膜、
瞳孔、眼球运动、视力 耳：耳廓、外耳道、听力 鼻：外形、鼻翼扇动、鼻中隔、通畅 口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、
舌、咽部及扁桃体
眼
耳
鼻
头颈部
颈部
颈部运动：颈项强直 颈部皮肤、包块 颈部血管：颈静脉、颈动
脉 气管：是否居中 甲状腺：有无肿大
胸部
胸廓：外形 胸壁：静脉、皮肤、压痛
胸部
肺脏
望：呼吸运动、频率、节律、 有无呼吸困难
触：触觉语颤、胸廓摩擦感 叩：叩诊音 听：呼吸音
胸部
肺脏
望：呼吸运动、频率、节律、 有无呼吸困难
健康评估
健康史的采集
内容
常见症状评估
身体评估
特殊人群的评估
心理、社会、家庭文化、环境的评估
护理诊断/问题
护理病史书写
收集健康资料的方法
问诊
身体评估
查阅病历
问诊
问诊是评估者与评估对象之间进行的目标明确 和有序的交谈过程 影响问诊的主要因素及注意事项：与评估对象 的关系；问诊技巧；环境；文化；年龄；健康 状况 问诊内容：一般资料；主诉；现病史；既往史； 功能性健康型态
健康评估
什么是健康评估
✓ 健康评估（health assessment）是研究诊断个 体或家庭对护理现存或潜在健康问题反应的基 本理论、基本技能和临床思维方法的学科
健康评估
✓ 健康评估：是一个有计划地、系统地收集评估对 象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程
✓ 健康资料的来源:评估对象本人;其他相关人员(家 属、朋友、目击者、相关的卫生保健人员）；健 康记录或病历
腹部
望：腹部外形、呼吸运动、静脉、胃肠型和蠕动波 叩：移动性浊音
腹部
望：腹部外形、呼吸运动、静脉、胃肠型和蠕动波 叩：移动性浊音 听：肠鸣音
腹部
望：腹部外形、呼吸运动、静脉、胃肠型和蠕动波 叩：移动性浊音 听：肠鸣音 触：腹壁紧张度、压痛、肝脾、Murphy征、麦氏点
腹部
触：腹壁紧张度、压痛、肝脾、Murphy征、麦氏点
健康评估
健康评估
健康评估起源于Florence Nightingale 时代，护 理学的创始人南丁格尔视评估为“对疾病的观 察”，认为护士需要收集、分析、记录和解释 病人的资料。随着护理工作范围的不断扩展， 尤其是护理程序和社区护士的出现，对护士的 健康评估知识和技能提出了更高要求
健康评估
1967年，国际护理程序学术会议首次提出护理 评估的原则： 1. 评估是护理程序的第一步； 2. 评估是一个系统、有目的的护患互动过程； 3. 评估重点在于个体的功能和日常生活能力， 即病人的需要；评估过程包括收集资料和临床 判断。
脊柱和四肢
关节活动度 杵状指、肝掌 下肢水肿、足背动脉搏动 脊柱侧凸、压痛
身体评估的注意事项
举止大方、态度和蔼 具有爱伤观念及保护病人的意识 站于病人右侧，注意距离，指导患者配合 按照一定的顺序，全面而有重点 手脑并用，动作轻柔、准确、规范 不仅要做，而且要做到位 根据病情变化，随时复查
健康评估在临床护理中的意义
叩诊 percussion
• 叩诊方法
– 间接叩诊法 indirect percussion – 直接叩诊法 direct percussion
听诊 auscultation
身体评估的准备
个人准备：自我介绍、衣帽整齐，洗手、 剪短指甲
环境准备：适宜的室温、安静、明亮（自 然光线）
患者准备：配合、宽松衣裤、排空膀胱 用物准备：血压计、听诊器、温度计、手 表、压舌板、弯盘、手电筒等
胸部
心脏
望：心前区隆起、心尖搏动 触：心尖搏动、震颤 叩：心脏大小 听：心率、节律、心音、杂音
胸部
心脏
望：心前区隆起、心尖搏动 触：心尖搏动、震颤 叩：心脏大小 听：心率、节律、心音、杂音
胸部
心脏
望：心前区隆起、心尖搏动 触：心尖搏动、震颤 叩：心脏大小 听：心率、节律、心音、杂音
腹部
望：腹部外形、呼吸运动、静脉、胃肠型和蠕动波