腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型

腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
X片
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
造影检查：有脊髓造影、椎间盘造影、硬 膜外造影、椎静脉造影和腰骶神经根造影。 因各种造影方法存在一定缺点，且目前局 部CT及MR检查的较广泛应用，造影检查已 不作为常规检查。
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
电子计算机X线体层扫描（CT）：对椎间盘 突出诊断准确率为80%~92%。在CT图像上 椎间盘突出表现为向椎管内呈丘状突起， 或为软组织肿块影（如突出物钙化，则可 显示异常钙化影），以及神经根鞘和硬膜 囊受突出物挤压移位等。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
三、退行性变腰椎骨关节病 以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改
变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部 僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较 长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以 缓解。
直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下 放射痛为阳性，阳性率约87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎 间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性，腰1/2、腰2/3椎 间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴 性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。
直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再 将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如 神经根放射痛更为加剧，即为阳性。
腰椎间盘突出症的诊 断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 腰椎间盘突出症的病因、病理 腰椎间盘突出症的分类及临床表现 腰椎间盘突出症的诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构整体观
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构侧面观
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构上面
椎体间结构前面
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水
平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走 行过程中不与同序数椎间盘相接触。
腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜 囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰 5/骶1椎间孔。
性放射痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。 3）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性
放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无 侧弯畸形。 4）极外侧型：髓核突出位于椎间孔部及其外侧。临床表现 为腿痛大于腰痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行， 无马尾神经损害表现，上一节段的神经根或脊神经所支配 的运动和感觉发生障碍。
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎 弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。 部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特 异性变化。 1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位 可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。 2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不 一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致， 上下椎体后缘有时可见微小移位。 3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。
肌力减退，极少数有完全瘫痪。 腰4/5椎间盘突出者，压迫腰5神经根，常
有伸踇及伸第二趾肌力减退，严重者偶有 足下垂。腰5/骶1椎间盘突出者，压迫骶1神 经根，可有伸第3、4、5趾肌力减退或足跖 屈无力。腰3/4椎间盘突出，压迫腰4神经根， 可出现股四头肌萎缩，伸膝无力。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
根性痛、干性痛、丛性痛的鉴别 1.根性痛：椎管内及神经根管内病变引起，常见有腰椎间盘
突出症、椎管内占位和蛛网膜粘连等疾患。 2.干性痛：因受累的神经干不同而有不同的临床表现。查体
时有神经干出口部压痛的及沿神经干走行路线上的压痛， 下肢的活动常使疼痛加剧，受累范围较根性疼痛广泛。 3.丛性痛：因盆腔炎、盆腔内占位病变等因素刺激或压迫了 盆腔内的骶丛，使由骶丛发出的神经干手刺激或受压而出 现的一系列神经症状。表现为多干同时受累，症状复杂， 受累范围广泛，腰骶部叩压时感觉“舒适”，女性患者较 多见，需排除妇产科疾病。
腰椎间盘突出症的分类
A 根腋型
B 根肩型
腰椎间盘突出症的分类
极外侧型
腰椎间盘突出症的分类
2.中央型突出： 1）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一
侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均 受压，但一侧轻而另一侧较重。 2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一 般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤 维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间 隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾 神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功 能障碍。
腰椎间盘突出症的分类
中央型
腰椎间盘突出症的分类
根据临床症状和体征分类
典型者一般发病时间短，处于急性期，症状 体征较严重。 非典型者一般病程较长，或经非手术疗法 治疗或休息后，症状有所缓解。
腰椎间盘突出症的分类
根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类 如隆起型突出，突出物有时可自行还纳或 经非手术疗法而还纳，症状可缓解，属可 逆性椎间盘突出。 破裂型、游离型、突出物纤维化或钙化或 与周围组织粘连等，突出物不能还纳，属 不可逆性椎间盘突出，非手术疗法一般无 效。
腰椎间盘突出症的病理变化
突出前期：髓核因退变和损伤变成碎块状物，或呈瘢痕样 结缔组织；变性的纤维环因反复损伤而变薄变软或产生裂 隙。
椎间盘突出：外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓 核从纤维环薄弱或破裂处突出。 髓核突出的病理形态，可有三种类型： 隆起型；破裂型；游离型
突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种 继发性病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整 体退变；神经根和马尾神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节 退变与增生；继发性椎管狭窄。
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
L5-S1
腰椎间盘突出症的病因
一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的， 而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反 复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力 最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不 断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐 变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多 次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时， 均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性 的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本 身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放 射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的 症状与体征。
健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为 阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型）， 即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘 突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内 压力增高，加重了对神经根的压迫，因而 出现放射性下肢痛。
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
Baidu Nhomakorabea
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
肌电图：对于腰椎间盘突出症的诊断和定 位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是 神经后支分出以前的损害，当与前支支配 的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能 说明有神经根受累。
腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断
二、慢性腰部劳损 可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积
累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或 钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部 捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛 严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。
腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎 旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部 可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。
大多数腰椎间盘突出症病例，根据病史特 点、症状体征及影像学检查所见可作出正 确的临床诊断，但应该注意明确以下几个 问题： 1）确定腰腿痛确系腰椎间盘突出症引起， 注意鉴别诊断。 2）确定腰椎间盘突出的层面，明确定位。 3）确定腰椎间盘突出的类型。 4）注意有无合并疾病的存在。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
CT
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
磁共振摄影术（MRI）：对椎间盘突出诊断 准确率为77%~97%，不同类型的椎间盘突 出的诊断准确率也不同。MRI对软组织分辨 率较高，在诊断脊柱及脊髓病变方面有很 大优越性，突出的椎间盘数目、部位、程 度、形态，神经根和硬膜囊受压、移位情 况及其周围的硬膜外脂肪等能被细致的显 示出来。且对人体无害。
腰椎间盘突出症的病理变化
破裂型
腰椎间盘突出症的分类
分类方法：
1.根据突出的方向和部位分类 2.根据临床症状和体征分类 3.根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类
腰椎间盘突出症的分类
根据突出的方向和部位分类 1.旁侧型突出： 1）根肩型：髓核突出位于神经根的外前方。临床表现为根
性放射痛，脊柱多向健侧弯，向患侧突。 2）根腋型：髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根
腰椎间盘突出症的临床表现
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系
跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害
1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍
腰椎间盘突出症的诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
一般情况下，腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经 根，腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根，腰5/ 骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。但如腰椎间 盘突出部位在后侧中央，或椎间盘纤维环 完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱 入椎管（即破裂型或游离型突出），可使 神经根和马尾神经广泛受压。
骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体 下1/3水平，向下外走行越过腰5/骶1椎间盘的外 1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎间盘 与神经根 的关系
腰椎间盘突出症的相关解剖
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰 4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出发病率最高， 且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外 侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即 将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突 出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊 内的再下一条神经根，使两条神经根同时 受压。
股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关 节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸， 如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰 2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5 和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，
射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现 膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常 有胫后肌腱反射改变。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征：
4）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或 纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵 韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者， 可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。 小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。 感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿 外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱 反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者 可发生阳痿等性功能障碍。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
一、急性腰扭伤 多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的
症状和功能失调，以及突然发作的急性疼 痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张 使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。
屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试 验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿 抬高加强试验阴性。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
神经功能损害的症状与体征：
2）感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、 减退或消失。腰4/5椎间盘突出者常有小腿 前外侧及足背感觉减退。腰5/骶1椎间盘突 出者常有小腿后外、足跟部及足外侧感觉 减退。腰3/4椎间盘突出者，小腿前内侧感 觉减退。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 3）反射：腰5/骶1椎间盘突出者常有跟腱反