特殊作业票证.样本

申请单位动火实施单位申请人作业负责人作业证编号厂车间线年月日时分（2018920830）

第

一

联

动

火

点

所

在

车

间

（

监

火

）

(

黑

色

字

)

(

动

火

票

)(

供

参

考

)

动火作业级别特殊动火≤8小时一级动火≤10小时二级动火≤72小时

动火方式电焊、气焊（割）等

动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人作业负责人动火人用火人员

动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称动火区域名设备名

分析数据易燃易爆气体含量

分析人

涉及的其他特殊作业吊装受限空间/危害辨识当班车间主任填写

序号安全措施确认人

1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件岗位人员清理人员

2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块断开人员

3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封

等手段进行隔离

清理人/动火人

4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业车间主任

5 高处作业已采取防火花飞溅措施监护人/动火人

6 动火点周围易燃物已清除监护人

7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接用火人

8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距≥5m 用火人

9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）

块

监护人

10 其他安全措施：编制人：安环科作业负责人生产单位负责人当班车间主任或区域负责人监火人监护人动火初审人当班车间主任

监火人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。

2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。

实施安全教育人作业负责人当班车间主任/

申请单位意见作业负责人签字：年月日时分

安全管理部门意见安环科签字：年月日时分

动火审批人意见特殊动火厂长一级动火安环科二级动火车间签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票当班车间主任签字：年月日时分

完工验收签字：动火单位负责人及车间主任签年月日时分

申请单位 作业实施单位 申请人 作业负责人 作业证编号 年月日时分（2018920830） 第一联

作

业负责人(黑色字)（受限空间）(供参考

)

受限空间所属单位

作业所在车间名称 受限空间名称 具体部位名称

作业内容 焊接管道、清挖磁环等

受限空间内原有介质名称

气体、冷热水、酸、硫磺等

作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年月日 时分止 <24小时

作业单位负责人

作业负责人 监护人

监护人

监护人职责

1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。

2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。

作业人

参加作业人员

涉及的其他特殊作业

动火 吊装 / /

危害辨识

平时：当班车间主任填写 检修期间：车间区域负责人填写

分析

分析项目

有毒有害介质

可燃气（涉及动火才填）

氧含量

时间

部位

分析人

分析标准

序号 安全措施

确认人

1 对进入受限空间危险性进行分析

当班车间主任 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 抽堵盲板责任人

3 设备经过置换、吹扫、蒸煮

实施人员 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧

实施人员 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

电工/生产负责人 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 作业负责人 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物

作业负责人 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 分析人 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业负责人 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 作业负责人 11

其他安全措施：

编制人：车间主任

作业负责人

实施安全教育人 车间主任 作业负责人

申请单位意见

作业施工单位负责人或作业负责人 签字： 年 月 日 时 分

审批单位意见 车间主任 签字： 年 月 日 时 分

完工验收 签字： 作业施工单位负责人及当班车间主任会签 年 月 日 时 分

申请单位车间申请人当班车间主任作业证编号

年月日时分（2018920830）

第

一

联

作

业

单

位

(

黑

色

字

)

（

盲

板

抽

堵

）

(

供

参

考

)

设备管道名称介

质

温度压力

盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽

生产单位作业指挥生产单位区域负责人或车间主任

作业单位负责人作业单位主管或作业负责人

监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。

2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。

涉及的其他特殊作业吊装、动火等

盲板位置图及编号：

编制人：当班车间主任年月日序号安全措施确认人

1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压车间主任

2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具监护人

3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具监护人

4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业作业负责人

5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施监护人

6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施监护人

7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业作业负责人

8 其他安全措施：

编制人：生产科

作业负责人

实施安全教育人当班车间主任作业负责人/

生产车间意见当班车间主任签字：年月日

作业单位意见作业负责人签字：年月日

审批单位意见生产科签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况作业单位现场负责人签字：年月日

生产车间（分厂）确认情况当值主管生产的厂长签字：年月日