TME直肠癌全系膜切除术培训课件
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直肠系膜 肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神经、脂肪
TME直肠癌全系膜切除术
5
TME相关应用解剖
盆筋膜 直肠系膜后方——直肠固有筋膜 骶 骨 前 方 ——骶前筋膜（Denonvillier’s）
内含：上腹下神经——下腹下神经（交感） 骶骨侧孔——盆腔神经（副交感）
normal
80%
erectile dysfunction
11%
orgasms
96%
pain during intercourse
urinary function :
incontinence
0%
increased frequency
12
Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectum excision
全直肠系膜切除术
TME直肠癌全系膜fro切m除H术eald & Goligher
13
Surgical treatment of rectal cancer High mesorectum excision
TME直肠癌全系膜切除术
7
Total mesorectal excision
全直肠系膜切除术
TME直肠癌全系膜切除术
8
TME直肠癌全系膜切除术
9
TME直肠癌全系膜切除术
10
TME手术要点
直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固 有筋膜之间锐性分离；
保护盆腔神经及盆腔神经丛；
切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；
全直肠系膜切除术
Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%
Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031 Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584
TME直肠癌全系膜切除术
19
TME技术对局部复发的影响
15
直肠癌向远端的扩散和转移
1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端 扩散可达5cm——切除5cm标准
近年研究，远端扩散很少（4-10%>1cm）
若>1cm，无论何种手术，预后都差 （pollet et Nicholls:>1.5cm=no5y. Surival）
直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内， 远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下 （Heald）
中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除 多少，其远端系膜应完全切除（超过骶 骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）
TME直肠癌全系膜切除术
11
TME手术要点
高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下 方>5cm;
直肠侧方应在侧韧带根部切断； 直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主
动脉1cm处切断。
TME直肠癌全系膜切除术
Aitken,
n=64
Carvalho,
n=51
dixon miles 局部复发
52 12
0
26 20 1(1.4%)
TME直肠癌全系膜切除术
21
Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectal excision – Results
全直肠系膜切除术 －－ 结果
二层筋膜在第4骶骨水平汇合-----骶骨直肠韧带 在直肠二侧汇合——覆盖于直肠中动脉、表面
TME直肠癌全系膜切除术
6
TME相关应用解剖
盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyer’s筋膜
男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间
直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带
直肠系膜高位切除术
TME直肠癌全系膜切除术
14
from Heald & Goligher
TME与传统手术方式的区别
避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使 肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；
盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排 尿功能障碍；
系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残 留。
TME直肠癌全系膜切除术
HAVENGA (1999) 1411 I-II-III
9% 75%
TME直肠癌全系膜切除术
22
Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function
泌尿生殖功能
Function after TME
M<60 years
(n=45)
sexual function
80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效 降低局部复发率，而且生活质量差
TME直肠癌全系膜切除术
3
直肠癌外科治疗进展
1982年，Heald首次提出 ——TME— 局部复发率
非TME12-20% TME4%
——首次将此技术理论化 ——证实降低局部复发的可行性和有效性
TME直肠癌全系膜切除术
4
TME相关应用解剖
传统手术，局部复发率10-30%
Heald, n=152 远端切除 局部复发
n=42 n=111
Arbnam，
<1cm >1cm 传统 19%,
0 4(3.6%)
TME 6%
Mcfarlane, 传统+放疗 +化疗 TME
21% 13.5% 5%
TME直肠癌全系膜切除术
20
TME技术对局部复发的影响
TME直肠癌全系膜切除术
16
Total mesorectal excision
全直肠系膜切除术
Lateral margins Local recurence
> 1mm
10%
< 1 mm
78%
Quirke Lancet 1986; ii 996-9
TME直肠癌全系膜切除术
18
Total mesorectal excision
n stage
HEALD (1998) ENKER (1995) LAVERY (1997)
405 II-III 246 II-III 666 I-II-III
LR survival ( 5 years)
3% 80% 7% 74% 10% 76%
ZAHEER (1998) 514 I-II-III
7% 65%
TME直肠癌全系膜切除术
ห้องสมุดไป่ตู้肠癌治疗的目标
提高直肠癌手术后长期生存率 降低局部复发 提高术后生活质量
TME直肠癌全系膜切除术
2
直肠癌外科治疗进展
1908年，Miles—中、低位直肠癌经典手
术 APR
30年代出现各种形式保肛手术
60年代吻合器的发明使保肛在技术上成 为可能
手术后局部复发率居高不下
TME直肠癌全系膜切除术
5
TME相关应用解剖
盆筋膜 直肠系膜后方——直肠固有筋膜 骶 骨 前 方 ——骶前筋膜（Denonvillier’s）
内含：上腹下神经——下腹下神经（交感） 骶骨侧孔——盆腔神经（副交感）
normal
80%
erectile dysfunction
11%
orgasms
96%
pain during intercourse
urinary function :
incontinence
0%
increased frequency
12
Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectum excision
全直肠系膜切除术
TME直肠癌全系膜fro切m除H术eald & Goligher
13
Surgical treatment of rectal cancer High mesorectum excision
TME直肠癌全系膜切除术
7
Total mesorectal excision
全直肠系膜切除术
TME直肠癌全系膜切除术
8
TME直肠癌全系膜切除术
9
TME直肠癌全系膜切除术
10
TME手术要点
直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固 有筋膜之间锐性分离；
保护盆腔神经及盆腔神经丛；
切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；
全直肠系膜切除术
Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%
Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031 Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584
TME直肠癌全系膜切除术
19
TME技术对局部复发的影响
15
直肠癌向远端的扩散和转移
1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端 扩散可达5cm——切除5cm标准
近年研究，远端扩散很少（4-10%>1cm）
若>1cm，无论何种手术，预后都差 （pollet et Nicholls:>1.5cm=no5y. Surival）
直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内， 远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下 （Heald）
中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除 多少，其远端系膜应完全切除（超过骶 骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）
TME直肠癌全系膜切除术
11
TME手术要点
高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下 方>5cm;
直肠侧方应在侧韧带根部切断； 直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主
动脉1cm处切断。
TME直肠癌全系膜切除术
Aitken,
n=64
Carvalho,
n=51
dixon miles 局部复发
52 12
0
26 20 1(1.4%)
TME直肠癌全系膜切除术
21
Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectal excision – Results
全直肠系膜切除术 －－ 结果
二层筋膜在第4骶骨水平汇合-----骶骨直肠韧带 在直肠二侧汇合——覆盖于直肠中动脉、表面
TME直肠癌全系膜切除术
6
TME相关应用解剖
盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyer’s筋膜
男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间
直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带
直肠系膜高位切除术
TME直肠癌全系膜切除术
14
from Heald & Goligher
TME与传统手术方式的区别
避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使 肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；
盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排 尿功能障碍；
系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残 留。
TME直肠癌全系膜切除术
HAVENGA (1999) 1411 I-II-III
9% 75%
TME直肠癌全系膜切除术
22
Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function
泌尿生殖功能
Function after TME
M<60 years
(n=45)
sexual function
80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效 降低局部复发率，而且生活质量差
TME直肠癌全系膜切除术
3
直肠癌外科治疗进展
1982年，Heald首次提出 ——TME— 局部复发率
非TME12-20% TME4%
——首次将此技术理论化 ——证实降低局部复发的可行性和有效性
TME直肠癌全系膜切除术
4
TME相关应用解剖
传统手术，局部复发率10-30%
Heald, n=152 远端切除 局部复发
n=42 n=111
Arbnam，
<1cm >1cm 传统 19%,
0 4(3.6%)
TME 6%
Mcfarlane, 传统+放疗 +化疗 TME
21% 13.5% 5%
TME直肠癌全系膜切除术
20
TME技术对局部复发的影响
TME直肠癌全系膜切除术
16
Total mesorectal excision
全直肠系膜切除术
Lateral margins Local recurence
> 1mm
10%
< 1 mm
78%
Quirke Lancet 1986; ii 996-9
TME直肠癌全系膜切除术
18
Total mesorectal excision
n stage
HEALD (1998) ENKER (1995) LAVERY (1997)
405 II-III 246 II-III 666 I-II-III
LR survival ( 5 years)
3% 80% 7% 74% 10% 76%
ZAHEER (1998) 514 I-II-III
7% 65%
TME直肠癌全系膜切除术
ห้องสมุดไป่ตู้肠癌治疗的目标
提高直肠癌手术后长期生存率 降低局部复发 提高术后生活质量
TME直肠癌全系膜切除术
2
直肠癌外科治疗进展
1908年，Miles—中、低位直肠癌经典手
术 APR
30年代出现各种形式保肛手术
60年代吻合器的发明使保肛在技术上成 为可能
手术后局部复发率居高不下