羊水栓塞病例讨论

第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
此时，你怎么考虑？ 怎么处理？
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
过敏性休克 血压 、血氧同时下降，皮疹 可疑过敏药物：卡贝 停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的 松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先 后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯 肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，情况有改善同时 呼叫请求帮助。 此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇 周，及整个眼面部浮肿
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
紧急救治
羊水栓塞早期分布性休克的病因 —过敏样休克 —弥漫性血管内凝血
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，发生于 疾病的任何阶段。 其原因有以下几点： — 羊水中内皮素-1、前列腺素物质、细胞因子 刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。 — 肺动脉高压、肺循环衰竭，肺血流受阻 ≥85%时可猝死。 — 严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重 心律失常而猝死。 — 在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射 可致猝死。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞早期分布性休克的治疗
此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补 充容量不能纠正休克。 1.抗过敏处理 2.阻断DIC高凝状态 3.容量补充 — 此时尚无明显出血，容量补 充以晶体液及胶体液为主，可以3:1比例补充， 增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌 注。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞的诊断
1. 典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产 后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、 抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑 到羊水栓塞. 2. 体征：严重呼吸困难、休克、心衰。 3. 胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的 片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可 伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。 4. 血内找到羊水成分 5. 心电图可显示T-ST变化 6. 血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混 合 7. 性酸中毒：PaO2 ↓ ,Pco2 ↑ 8. 单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。 9. 血中组织因子TF测定 10.传统仍以排除法作诊断
羊水栓塞！
Amniotic Fluid Embolism AFE
患者 女 31 岁 主因“孕35+5周，中央型前置胎盘， 瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术 已住院保胎>1月 术前检查HGB109g/l，plt211*109 血凝：
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
CSEA+ABP+CVP 椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg 麻黄碱入壶预防低血压 胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛 宫体注射，同 时卡贝 溶100ml静点 1min后患者血压下降70/40，心率加快>120bpm 同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发 现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液， 指挥抢救，上报医务科、主管院长 同事齐到场帮助配药给药 主麻刘开始记录 过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁 1mg，听诊双肺未及明显异常 此时肾上腺素用量>2mg休克情况无明显改观
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞的治疗
羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素 呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物 防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白 元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶： 待D-dimer或FDP上升时用如6-氨基已酸， 止血环酸，止血芳酸等。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发 症。 羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别 诊断。 妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因 的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。 麻醉医生和产科医生都应该掌握羊水栓塞的诊治。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
为使氧气能充分利用，改善肺血流与肺泡 内气体交换，需解除肺血管痉挛，改善肺 动脉高压，可用罂粟碱30-90mg静脉小壶 内滴入，然后静脉点滴维持，总量不超过 300mg/d，但此药需在有效氧输送基础上 方能奏效；其次为改善通气需用氨茶碱 250mg溶于100 ml液体内滴入解除支气管 痉挛。 当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧 浓度，长期高浓度氧可造成氧损害。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞休克的治疗
任何一种休克治疗包括病因治疗及支持 性治疗；对休克的支持性治疗是影响休克 治愈率的关键因素。
休克的支持性治疗主要是 ⑴提高氧输送， 改善组织氧灌注，改善组织氧代谢；⑵及 时补充有效循环血容量，改善循环功能。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞早期休克治疗
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞时低氧血症原因
1. 2. 3. 4. 肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍 肺水肿、肺出血→通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS →呼衰
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞时低血压原因
1. 1、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、 左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。 2. 2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
严重休克时，如组织血液灌注量低于正 常血供的25-30%时尚可维持最低能量代 谢，如只达到正常15-25%时则ATP就会 耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正 常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如 血供降到正常的10%以下则细胞坏死。
因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻 断死亡之路的重要关键。
台上情况：出血约400ml，创面无渗血 羊水栓塞？！
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞的高危因素
过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等 1978年认为 子宫过强收缩是果而不是因。 胎膜早破或人工破膜 高龄产妇、多胎经产 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠 钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血 窦开 放
有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐 受能力仅4-6分钟，小脑为10-15分钟，延 髓20-25分钟，心肌、肾小管为30分钟， 肝细胞为1-2小时；因此需有效供氧。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临 床表现，应以80-100%氧气正压供氧或 高频通气供氧，如5分钟之内不改善应及 时行气管插管呼吸机人工通气。当吸入 空气时动脉氧分压为36mmHg或吸入 100%O2动脉氧分压＜100mmHg是使人 体生存的生理极限。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞早期分布性休克的治疗
4.血管活性药物使用:肾上腺素、多பைடு நூலகம்胺、 间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地 兰、硝酸甘油 5.为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊 水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶内 推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗 效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气 管内滴入。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞的临床表现
典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍， 多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床 上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。 1995年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中心跳 骤停占87%，低血压100%，肺功能衰竭93%， 抽搐48%，DIC83%。
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞的治疗
脏器功能不全治疗： 左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为 主； ARDS出现早及早呼吸机治疗； 肾脏保护； 预防感染 纠正酸中毒
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
近年来治疗尝试
1、体外循环-严重心肺功能障碍时 2、血浆置换 3、NO吸入
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
关于肝素使用问题
肝素 应用以低剂量静脉持续输注[5～10 U/(kg· h)]为主， 近年来部分学者认为超小剂量(1 800～3 100 U/d)皮 下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生. 低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可 以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用
第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
人羊水栓塞时血液动力学变化
Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者 血液动力学资料： 肺动脉压轻度到中度升高 中心静脉压不同程度升高 肺毛细血管楔压明显增高 肺动脉舒张压升高 肺血管阻力轻度升高 左心搏动指数下降 临床左心衰30%出现肺水肿。 Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测 显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。