肺移植患者的麻醉处理会议
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弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血 肿的风险
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12
术中液体管理
• 术中量出为入并在保证循环功能稳 定的基础上，以尽可能限制液体为 原则进行输液管理
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13
术中监测
• 常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、 CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血 生化等
• 苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至 手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2 蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病 人术前未用药
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11
麻醉方法与术后镇痛
• 全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择 • 全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛
国外更多选择
权衡利弊
利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻 醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复
麻痹（等）
9
胸科医院前7例肺移植患者术前一般状况
——————————————————————————————————
病例
术前状态
——————————————————————————————————
1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡
2 肺纤维化
高浓度吸氧、卧床、贫血
停搏
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19
经验告诉我们对支气管扩张病人
• 先行单腔气管插管 • 吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管
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20
单肺通气引起的变化
• 对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气 （取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技 巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医 生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作
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17
麻醉处理上的难点
➢麻醉诱导
加剧
• 麻醉药物的心血管抑制
血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重
• 负压自主呼吸 正压机械通气
呼气困难 CO2蓄积
回心血受阻
心排血量下降
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血压下血降压下
降
18
• 支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，
痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于
3 矽肺
高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状
4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床
5 双肺间质纤维化
反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
——————————————————————————————————
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16
麻醉诱导与维持
• 麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标， 缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧 下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及 维库溴铵0.1mg/kg
• 术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，
咪达唑仑5mg·h-1 ，间断注射维库溴铵、必 要时吸入异氟醚
梗阻 气
道 O2
通气过程
CO2 ？
or
换气过程
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动 力
胸壁的完整性 弹性、肌力 （营养等）
8
肺移植患者三个方面可能均存在问题
问题所在，调整重点、难点，有时甚 至不可能调整到摆脱威胁生命的状态
梗阻
体外循 环支持
气 道 O2
通气过程
？
CO2
动 力
or 营养不良，肌力
下降，中枢调控
换气过程
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心泵功能:次序、协调收缩
可编辑ppt
6
肺移植患者循环系统功能的变化
容量、容积、心脏关系
脆弱易崩溃
应激→收缩 CO2↑ →舒张
血容量
BP
血管
物质基础-前负荷
欠缺
心脏
完整性、正常的舒缩功能
直接手术操作干扰
心泵功能:次序、协调收缩
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低氧、二氧化碳蓄积
7
实现呼吸功能的解剖基础
• 气道：是沟通肺泡与外界的通道 • 肺泡：是气体与血液交换的主要场所 • 胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力 呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因
• 单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂 造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分 钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有 限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现
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21
单肺通气时改善氧合的措施
• 通气侧肺予以PEEP 、非通气侧肺CPAP及间 断膨肺 不太可能
• 及早结扎非通气侧肺的肺动脉？？
4
肺移植病人的特点
• 终末期肺疾病患者
➢终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐
受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红
细胞增多
麻醉、手术干
扰、单肺通气
呼吸、循环功能的代偿能力差
呼吸、循心脏关系-相适宜
血容量
BP
血管
物质基础-前负荷
心脏
完整性、正常的舒缩功能
肺移植患者的麻醉处理要点
上海市胸科医院麻醉科 徐美英
可编辑ppt
1
本专题目的
根据文献、参观及我院肺移植麻醉的有限经验 提出肺移植麻醉管理上的要点
与外科医生沟通
增进相互理解，吸取同行的经验，增进交流、友谊
共同目标：促进我国肺移植工作的进展
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2
术中麻醉医生的工作任务和目标
任务：使患者 • 安全 ------• 无痛 • 舒适
生理功能的维护，应激调控
镇痛又要避免对呼吸、 循环功能的进一步损害
目标：三个满意
建立在安全的基础上
• 患者（含家属） • 术者
良好的预后、最低的费用 静止、暴露清晰的术野
• 自己（含本行业专家）
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3
安全 ------不仅仅是监护仪器上的数据
安全是基础
？？
组织灌注
呼吸
气体交换
循环
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部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数病例均呈混合型通气 功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症
超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压
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10
麻醉诱导前准备
• 术前宣教，心理疏导
• 在接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续 用药治疗直至手术
• 按照计划术前常规应用免疫抑制药物
• 根据病人情况及配合程度应用镇静药
• Sonoclot监测凝血与血小板功能 • 经食管超声心动图TEE观察心脏活动
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14
组织脏器保护
• 抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、 洛塞克
• 麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉 吻合开放前每侧给予泼尼松500mg
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15
麻醉诱导注意事项
• 免用术前镇静药，避免进一步呼吸抑制 • 心理安抚更显重要 • 吸氧、半卧位下入手术室 • 麻醉诱导用药温和、避免循环过度抑制 • 双腔支气管（一般用左支） • 根据病情选用适宜的通气模式
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12
术中液体管理
• 术中量出为入并在保证循环功能稳 定的基础上，以尽可能限制液体为 原则进行输液管理
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13
术中监测
• 常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、 CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血 生化等
• 苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至 手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2 蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病 人术前未用药
可编辑ppt
11
麻醉方法与术后镇痛
• 全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择 • 全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛
国外更多选择
权衡利弊
利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻 醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复
麻痹（等）
9
胸科医院前7例肺移植患者术前一般状况
——————————————————————————————————
病例
术前状态
——————————————————————————————————
1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡
2 肺纤维化
高浓度吸氧、卧床、贫血
停搏
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19
经验告诉我们对支气管扩张病人
• 先行单腔气管插管 • 吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管
可编辑ppt
20
单肺通气引起的变化
• 对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气 （取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技 巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医 生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作
可编辑ppt
17
麻醉处理上的难点
➢麻醉诱导
加剧
• 麻醉药物的心血管抑制
血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重
• 负压自主呼吸 正压机械通气
呼气困难 CO2蓄积
回心血受阻
心排血量下降
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血压下血降压下
降
18
• 支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，
痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于
3 矽肺
高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状
4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床
5 双肺间质纤维化
反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
——————————————————————————————————
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16
麻醉诱导与维持
• 麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标， 缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧 下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及 维库溴铵0.1mg/kg
• 术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，
咪达唑仑5mg·h-1 ，间断注射维库溴铵、必 要时吸入异氟醚
梗阻 气
道 O2
通气过程
CO2 ？
or
换气过程
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动 力
胸壁的完整性 弹性、肌力 （营养等）
8
肺移植患者三个方面可能均存在问题
问题所在，调整重点、难点，有时甚 至不可能调整到摆脱威胁生命的状态
梗阻
体外循 环支持
气 道 O2
通气过程
？
CO2
动 力
or 营养不良，肌力
下降，中枢调控
换气过程
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心泵功能:次序、协调收缩
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6
肺移植患者循环系统功能的变化
容量、容积、心脏关系
脆弱易崩溃
应激→收缩 CO2↑ →舒张
血容量
BP
血管
物质基础-前负荷
欠缺
心脏
完整性、正常的舒缩功能
直接手术操作干扰
心泵功能:次序、协调收缩
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低氧、二氧化碳蓄积
7
实现呼吸功能的解剖基础
• 气道：是沟通肺泡与外界的通道 • 肺泡：是气体与血液交换的主要场所 • 胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力 呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因
• 单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂 造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分 钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有 限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现
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21
单肺通气时改善氧合的措施
• 通气侧肺予以PEEP 、非通气侧肺CPAP及间 断膨肺 不太可能
• 及早结扎非通气侧肺的肺动脉？？
4
肺移植病人的特点
• 终末期肺疾病患者
➢终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐
受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红
细胞增多
麻醉、手术干
扰、单肺通气
呼吸、循环功能的代偿能力差
呼吸、循心脏关系-相适宜
血容量
BP
血管
物质基础-前负荷
心脏
完整性、正常的舒缩功能
肺移植患者的麻醉处理要点
上海市胸科医院麻醉科 徐美英
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1
本专题目的
根据文献、参观及我院肺移植麻醉的有限经验 提出肺移植麻醉管理上的要点
与外科医生沟通
增进相互理解，吸取同行的经验，增进交流、友谊
共同目标：促进我国肺移植工作的进展
可编辑ppt
2
术中麻醉医生的工作任务和目标
任务：使患者 • 安全 ------• 无痛 • 舒适
生理功能的维护，应激调控
镇痛又要避免对呼吸、 循环功能的进一步损害
目标：三个满意
建立在安全的基础上
• 患者（含家属） • 术者
良好的预后、最低的费用 静止、暴露清晰的术野
• 自己（含本行业专家）
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3
安全 ------不仅仅是监护仪器上的数据
安全是基础
？？
组织灌注
呼吸
气体交换
循环
可编辑ppt
部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数病例均呈混合型通气 功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症
超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压
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10
麻醉诱导前准备
• 术前宣教，心理疏导
• 在接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续 用药治疗直至手术
• 按照计划术前常规应用免疫抑制药物
• 根据病人情况及配合程度应用镇静药
• Sonoclot监测凝血与血小板功能 • 经食管超声心动图TEE观察心脏活动
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14
组织脏器保护
• 抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、 洛塞克
• 麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉 吻合开放前每侧给予泼尼松500mg
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15
麻醉诱导注意事项
• 免用术前镇静药，避免进一步呼吸抑制 • 心理安抚更显重要 • 吸氧、半卧位下入手术室 • 麻醉诱导用药温和、避免循环过度抑制 • 双腔支气管（一般用左支） • 根据病情选用适宜的通气模式